1. Referencias históricas
En la Edad Media, las mujeres que ayunaban eran honradas por determinadas causas. Como ejemplo señalamos a Santa Wilgerfortis en el siglo X que, para evitar un matrimonio no deseado, decidió negarse a consumir alimentos llevando a su muerte.
En la Modernidad eran habituales los rituales religiosos donde las mujeres no comían como método de purificar su espíritu. Richard Morton (1694), sin utilizar le nominación de anorexia nerviosa, describió un caso de una paciente que contaba con 18 años con una sintomatología similar a la anorexia; falleció por negarse a recibir tratamiento.
En cambio, las primeras descripciones clínicas se precipitaron en el siglo XIX; el primero que realizó este despliegue descriptivo fue William Gill en Inglaterra. Propició el camino para que poco tiempo después Ch. Lasègue (1872) hiciera entrar a la anorexia en el campo psíquico. Gull y Lasègue indican a este síndrome como anorexia histérica (Guillemot y Laxenaire) donde la principal sintomatología hacia referencias a las dificultades respecto de la percepción de su imagen corporal.
También Charcot ingresó a la anorexia al campo de la histeria, proponiendo como tratamiento el aislamiento de la paciente de su entorno. Esta concepción se sostuvo hasta finales del siglo XIX.
Freud referenció a la anorexia por primera vez en 1892, en un caso de curación por hipnosis y bajo el nombre de histeria de ocasión; la anorexia se caracterizaba por repugnancia y asco a los alimentos. Poco después,1895, en el Manuscrito G, Freud realiza una distinción entre anorexia histérica y anorexia de las muchachas púberes, vinculada a la melancolía.
Guille de la Tourette (1908) realiza una distinción entre anorexia primaria y anorexia secundaria; el origen de la anorexia primaria era psíquico: el rechazo al alimento no era por falta de apetito sino por la percepción de su imagen corporal.
Posterior a la consideración de la anorexia ubicada en el campo mental, le sucede un periodo donde el síndrome es relacionado con los trastornos endocrinos siendo auspiciados al lugar de la causa, dando lugar a trabajos y exploraciones biológicas en el periodo de 1938 a 1956. Se evidencia la falta de eficacia de los tratamientos hormonales.
El diagnóstico de la anorexia en el campo psíquico vuelve en los años 60. Se hace el distingo entre anorexia primaria y secundaria, sosteniendo Bruch que los trastornos primarios se deben de considerar como entidad específica mientras que los secundarios se relacionan con trastornos psiquiátricos subyacentes.
2. Diferencias entre la anorexia infantil y la adolescente
La anorexia nerviosa es un trastorno típico de la adolescencia (de los 14 a los 18 años); en cambio hay pacientes que desarrollan anorexia antes de los diez años (las estadísticas indican que cerca de un 8% de la población infantil).
La triada de síntomas que se precipitan en la adolescencia de anorexia nerviosa que es adelgazamiento-anorexia-amenorrea carece de sentido en la infancia, donde el retraso en el crecimiento y la severidad del cuadro es lo más preocupante desde el punto de vista médico.
Las anorexias prepúberes suelen tener peor pronóstico que aquellas que emergen del lado de la adolescencia; las prepúberes se presentan en un contexto depresivo o en el seno de las relaciones madre-hijo patológicas.
En la anorexia infantil hay una proporción elevada tanto de niños como de niñas respecto de la adolescencia; incluso más de niños, algo particularmente poco usual cuando la anorexia se precipita en la adolescencia.
Otra diferencia es que en la anorexia en niños no hay una distorsión de la imagen corporal ni tampoco el imperativo de sometimiento a una imagen ideal tal como ocurre en la adolescencia
Otra de las diferencias fundamentales en la anorexia infantil es que en esta se muestra de forma evidente que el conflicto es con el Otro materno, sin el manto que recubre la moda o el fin de adelgazar; para estos pacientes, su mundo está constituido por las figuras de apego, por tanto, alejados aún de las internalizaciones de la imagen corporal y de la moda.
3. Alienación y separación
Expertos de la OMS y Europa consideran el proceso de alimentación-nutrición de gran impacto en el proceso del desarrollo psicosocial del sujeto; destacan el contenido relacional y emocional de la alimentación más allá de lo meramente descriptivo y somático.
La anorexia infantil elucida el verdadero condicionante de ese síntoma: la confusión entre necesidad, demanda y deseo en la relación materno-infantil.
La anorexia en niños es por la anomalía que se deriva del vínculo con el primer objeto libidinal (la madre) y de las dificultades resultantes de las operaciones de alienación y de separación, muy distantes de los cambios en la imagen corporal que moviliza el rechazo a la alimentación.
La alienación y separación son dos operaciones que conllevarán el pase del organismo humano al estatus de sujeto, bien como sujeto del discurso, del deseo o de sujeto con destino propio. La alienación es la operación subjetiva por la que nos adscribimos a una estructura cultural, a una estructura de lenguaje que nos precede, antes de nacer, y a la que nos alienamos; la alienación asigna la relación del sujeto con el Otro de la demanda.
Por su parte, la separación es la que define la relación del sujeto, en este caso, con el otro del deseo; el sujeto está llamado, para alcanzar el objeto de separarse del Otro, a operar con su propia falta. Así, deja de ser el objeto de deseo del Otro para erigirse como sujeto del deseo. Es la madre, mediante el llamado estrago materno, quien obstaculiza la travesía de la separación. Ciertamente es característico de la anorexia y bulimia, tanto en sujetos adolescentes como en niños.
4. Necesidad, demanda y deseo
Es preciso establecer la diferencia entre estos tres términos. Para ello, nos apoyaremos en Lacan.
En el sujeto humano, a diferencia del mundo animal, la relación con el ambiente está atravesada por el lenguaje, cuyas leyes transforman el campo de las necesidades en su totalidad, Así, ni el comer, ni el objeto comida mantienen rastro alguno de su condición natural siendo modificados por el efecto del lenguaje y de la normativa social que organiza la actividad alimentaria (desde los deseos, las preferencias, los horarios, hasta alcanzar a la gastronomía).
En la anorexia, la madre confunde la demanda del niño: interpreta que simplemente hay que satisfacer la necesidad. Pero, justamente, la oralidad es la primera fuente de satisfacción del niño; es decir, no solo el alimento es para sobrevivir sino también alcanza el objeto de una satisfacción para el niño desligada de la supervivencia.
El lenguaje (en este caso vinculado a la interpretación que realiza la madre) y, por tanto, la demanda, introducen un modo de falta, radicalmente diferente de la que se articula en el campo de la necesidad. Esta es una señal de alarma para la supervivencia del organismo: si algo le falta, el alimento, existe el objeto que satisface completamente la necesidad (obviamente si se tiene).
En cambio, la falta que introduce en el niño por el hecho de que sus necesidades se han de tramitar a través del lenguaje (la demanda) es absolutamente diferente, es lo que se denomina la carencia en ser (Lacan). La falta en ser es el producto del efecto del lenguaje sobre el organismo que queda transformado en un sujeto, que habla, a costa de haber perdido para siempre su ser natural o instintivo. No hay objeto alguno que pueda obturar la falta en ser. Esta falta es la que hace precipitar el deseo, y que se instaurará como motor de la vida de un sujeto
Así el niño, inscrito en el mundo y en la relación subjetiva con el Otro hace uso del lenguaje a través de la demanda. El niño entrará en el campo de la demanda mediante los llantos, gritos, en última instancia reclamos que la madre interpretará como la realización de una demanda. Algo le pide su hijo, pero ser ella quien codifique ese algo en términos de lenguaje (tiene hambre, frío, gases, etc.) porque algo necesita. Así, observamos la travesía donde las necesidades del niño se convierten en demandas al hacerlas pasar el Otro (la madre) por el desfiladero del significante; y, no menos importante, dependerán de la interpretación que el Otro haga de ellas.
La madre responde en función de su subjetividad; así encontramos madres que tras la señal de que falta algo se movilizan a la entrega de objetos que tienen, bien ya sean alimentos, u otro tipo de objetos; en cambio, no pueden ofrecer un objeto con capacidad de ocupar la falta en ser. Ese objeto no es posible porque no existe, solo podrán ofertar objetos que serán sustitutos con la característica ya mentada de no obturar la falta, y que como ya indicamos será la fuente para la llama del deseo.
Si hay falta, hay deseo. Se desea lo que no se tiene. Para que el niño pueda introducirse en la dialéctica del deseo, es necesario la condición de que al Otro también le falte algo; es preciso, pues, que el deseo de la madre no se agote en el niño. El amor es la prueba de que el Otro está igualmente atravesado por la imposibilidad; a partir de su falta puede, no obstante, utilizar el recurso de ofrecer su propia carencia.
En cambio, la madre del niño anoréxico, \”… en lugar de lo que no tiene, le atiborra con la papilla asfixiante de lo que tiene, es decir, confunde sus cuidados con el don de su amor\” (Lacan). La madre en este caso sólo quiere que el niño coma, define su amor solo vinculado a los cuidados y alimentos; reduce la demanda a la necesidad aplastando el deseo.
¿Qué ocurre pues en la anorexia infantil? El niño come nada; come el ayuno. Es la forma que tiene el niño para preservar el deseo y, de esta forma, se mantiene como deseante. El rechazo, su negativa, es un posicionamiento radical del lado del deseo.
Cuando la madre se sitúa en ser fuente de satisfacción de las necesidades del niño como única función no realizará la alternancia de presencia-ausencia para ubicarse en el lugar de ser una madre suficientemente buena, definido ese lugar como el que además de cubrir las necesidades vitales deja lugar al deseo con falta, dando muestra de su incompletud. Cuando no está esta formulación, entonces el niño intentará preservarse, eso sí fallidamente, como deseante mediante la operación de negación a satisfacerse de su necesidad vital por medio de la madre. Conviene que el deseo de la madre se libera de su fijación al niño para que aquel puede encontrar el acceso a su propio deseo.
Como hemos señalado, la anorexia es el intento de un sujeto de separarse del Otro (madre), hasta el punto de sacrificar sus necesidades más vitales.
Es un intento patológico de separación, y, a la vez, una demostración de fuerza: el niño invierte la relación de dependencia; el sujeto anoréxico mantiene al otro a merced de sus propias determinaciones caprichosas, en definitiva, a favor de su omnipotencia.
5. Trastornos de la alimentación en los primeros años de vida. La anorexia
Se considera un trastorno de la alimentación cuando un niño menor de cinco años muestra dificultades para establecer unos patrones normalizados de alimentación con una adecuada o apropiada ingesta de alimentos. Esta descripción se valida cuando sean descartados otras posibles precipitaciones orgánicas que participen en el síntoma.
Vamos a referenciar los trastornos alimenticios relacionados con la anorexia en la infancia. Se pueden clasificar:
Anorexia
Le corresponde más propiamente el nombre de hiporexia: es un trastorno caracterizado por la marcada disminución en la ingesta de alimentos, cuyo desarrollo alcanza a la práctica desaparición del apetito; se manifiesta mediante un rechazo hacia la oferta de los alimentos. Puede iniciarse con la iniciática preparación de los utensilios para preparar la comida. Se pone de manifiesto que en todas las tomas sobra alimento, en relación a la cantidad que se espera debiera tomar para su edad.
Anorexia común del segundo semestre
Su forma de presentación es la más típica; se caracteriza por una conducta de rechazo de los alimentos. El bebé muestra interés en la observación, incluso se observa precocidad en las áreas del desarrollo. Se percibe una presión de la madre a la hora de alimentarlo. En la clínica observamos dos tipos de presentación:
Simple o reactiva
Habitual en el momento del destete, al realizar el cambio de alimentos, y también puede darse cuando es adyacente a enfermedades ordinarias del niño (amigdalitis, gastroenteritis)
Compleja
En estos casos es un síntoma acompañante de un trastorno psicopatológico más complicado o también es un trastorno alimenticio con caracteres peculiares.
Anorexia precoz severa
En este caso la anorexia aparece precozmente en los primeros meses. Es un síntoma adyacente a un contexto depresivo, bien de la madre y/o del niño. En el bebé se observa apatía e indiferencia, añadido a un importante desinterés por el medio externo que le rodea. Se evidencian manifestaciones de tristeza en el bebé, que permite tomarlo como depresión en el lactante. Por su parte, la madre sufre por la situación tanto personal como de la vivencia de los trastornos precipitados en su hijo, y por la percepción de la alteración en la relación, etc.
Alteraciones de la oralidad
Recalcamos la importancia de la oralidad en el desarrollo pulsional de la infancia. Conviene señalar el valor semiológico de la oralidad en la exploración de los bebés; esto es referido al reflejo de succión, reflejo de deglución, reflejo de búsqueda o de los puntos cardinales, etc. Se expresan dos posiciones respecto de la alteración de la oralidad, bien por exceso o por defecto. La vinculada a la anorexia infantil es la denominada anoralidad.
Anoralidad
Se caracteriza por una marcada disminución de la actividad oral del bebé, tanto la refleja como la voluntaria. Es frecuente en lactantes enfermos e ingresados. Destacan como características del comportamiento que son niños pasivos, indiferentes y una inclinación hacia la inmovilidad; en su comportamiento con los alimentos se toma nota de que come mal, sin rechaza el alimento, siendo la succión escasa y poco intensa, es decir, se cansa. La madre cumple con los cuidados de manera formal formales, con poca calidez emocional y afectiva.
Dejamos para otro momento los trastornos digestivos relacionados con los trastornos alimenticios (cólicos, vómitos, mericismo) y estos vinculados a la edad escolar (inespecíficos: caprichos alimenticios, rechazos parciales de algún alimento, comer de forma irregular, etc.)
Los trastornos de conducta de la alimentación son muy amplios. Con nuestro curso en Trastornos de la Conducta Alimentaria podrás analizar las claves psicológicas que se articulan para la producción de esta sintomatología dentro de una estructura clínica.
