Psicología geriátrica

Psicología geriátrica: Intervención psicoanalítica en adultos mayores

Ahora que hemos visto cómo el envejecimiento impacta emocional y mentalmente a los adultos mayores, es hora de explorar dentro de la psicología geriátrica, las intervenciones psicológicas que pueden transformar su calidad de vida. 

Desde el psicoanálisis se busca promover la comprensión del proceso de envejecimiento estimulando un mayor conocimiento y reconocimiento de la vida vivida hasta el momento actual, manteniendo de esta manera el equilibrio psíquico durante tanto tiempo como sea posible. 

Se trata de poder ayudar a las personas a conectar con las partes de un sí mismo que han sido olvidadas, desatendidas o apartadas y que continúan ejerciendo una influencia importante sobre la persona, y así, poder elaborar con éxito procesos de duelo.

El tratamiento psicoanalítico puede ayudar a producir nuevas integraciones y ha resultado ser una modalidad terapéutica con más éxito que el que se había previsto inicialmente. 

Las tareas principales del trabajo analítico con las personas mayores giran en torno al afrontamiento de la propia muerte y hacer el duelo por las oportunidades perdidas a lo largo de la vida.

El espacio de la terapia puede ser, al igual que en otro momento del desarrollo de la vida, un lugar donde se pueda expresar la experiencia vivida y obtener alivio del sufrimiento ante el paso y el peso de la vida en condiciones difíciles.

La sociedad también está llamada a cambiar estas miradas reduccionistas hacia la persona mayor, apostando por una vejez satisfactoria más que saludable, estimulando intervenciones profesionales más ligadas a la ética del deseo, que a la ética del cuidado.

Ciertamente, en ocasiones, y no pocas, el tratamiento psicoanalítico cursa la intervención ante síntomas de depresión en ancianos. Cuando no se da una elaboración de la nueva situación, su tramitación psíquica puede derivar en una depresión; también puede devenir como consecuencia de su propia estructura clínica. En primer lugar, trataremos de ubicar este fenómeno en la estructura y en la particularidad de ese sujeto, de su subjetividad. Aquello que mueve a un sujeto hay que ubicarlo al nivel del deseo. La suspensión de aquello que causa el deseo produce, concomitantemente, un cierto abandono del sujeto; desde el abandono de sus actividades, intereses hasta el abandono que pasa por el decir. En el momento en que un sujeto puede empezar a hablar de aquello que le ocurre, empieza a generar algo que concierne al deseo, empieza a generar un movimiento en esa dirección y sostenido por el objeto-analista.

La depresión en ancianos es uno de los diagnósticos más frecuentes, pero paradójicamente, la mayoría de los estudios indican que parece existir una cierta infravaloración de la patología en estas edades y no es suficientemente tratada o bien atendida.

La depresión en ancianos puede ser o indicar una patología grave que entraña el sufrimiento y el aislamiento social, una tasa elevada de suicidio y un aumento de la morbilidad y la mortalidad.

Al posicionarse frente a la depresión en ancianos se deben tener en cuenta algunas consideraciones especiales:

  • Psicosociales: Se une la disminución de actividad física y psíquica con la muerte de amigos y familiares y declinación socioeconómica.
  • Somáticas: Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que implican a su vez diversos tratamientos; esto implicará una dificultad añadida a la hora del tratamiento.
  • Económicas: adicionales al decidir el tratamiento de la depresión.

También conviene que tengamos en cuenta la coexistencia de la depresión y la demencia (por ejemplo con el alzheimer tienen síntomas comunes). Sus síntomas frecuentemente se confunden, coexisten o se agravan mutuamente.

Terapéuticamente, se trata de escuchar al paciente, esto es, al sujeto que está delante de nosotros intentando transmitir su sufrimiento. En estricto rigor el diagnóstico de depresión en ancianos debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida.


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Beneficios del psicoanálisis para el cuidado emocional en la vejez

Indiquemos que en el abordaje del adulto mayor no se trata de un análisis de la vejez, sino de los beneficios posibles de la experiencia analítica en un sujeto después de la crisis de la mitad de la vida.

La rememoración se constituye en una forma de conservar al tiempo que reconocer lo que ya no está ahí sino bajo la forma del recuerdo. Hay algo del ideal de sí jaqueado por la vejez que puede ser reencontrado en valores, viejos y vigentes aún, en el interior del sujeto, además del posible desarrollo de nuevos valores e ideales.

Como efecto saludable de la crisis de la mitad de la vida se produce una anticipación a los procesos que sobrevendrán y que permiten una cierta disponibilidad para la elaboración de y en la vejez. Algo propio de este momento de crisis de resignificación está dado por la conciencia de estar ante una de las oportunidades únicas de re-escritura, más o menos dificultosa, de una biografía propia.

El análisis se establece como trabajo del analizando que incluye las elaboraciones y construcciones que hace el analista a partir de las asociaciones del paciente. No se trata del modelo arqueológico de escarbar en la historia del paciente sacando a luz viejos recuerdos enterrados, sino que se trata de la posibilidad de aprehender un nuevo sentido para lo que siempre ha estado ahí (o no), sin que exista la necesidad de recurrir en el trabajo con el paciente y de forma permanente a una metáfora infantil.

Técnicas psicoanalíticas específicas para abordar el envejecimiento

Hoy en día, consideramos que la teoría psicoanalítica nos permite intervenir eficazmente en la vejez, incluso en procesos degenerativos facilita la lentificación del proceso y una mayor sujeción. A veces, desde una intervención psicoanalítica pura, otras desde una psicoterapia psicoanalítica.

Krassoievitch postula que el objetivo de la psicoterapia en los ancianos es favorecer los sentimientos de estima y dignidad. Para ello se tienden a producir cambios en los sentimientos, pensamientos y actos, en el sentido de mejorar las relaciones con los otros, disminuir las tensiones de origen biológico o cultural, y lograr satisfacciones.

El objeto es el de buscar el sujeto del deseo, más allá de la edad. Mediante la búsqueda, mediante la exploración de las emociones y los conflictos inconscientes, se pretende encontrar lo que pueda sostener una vida constructiva, activa y con sentido. 

Desde este punto de vista, podemos decir que los sujetos envejescentes buscan en la psicoterapia, la posibilidad de reencontrar un proyecto posible de existencia satisfactoria. Espacio para la elaboración de la agresividad que los cambios movilizan. Es el tiempo de la revisión de la historia, de la revisión del ideal, de lo que se deseó ser, pero también búsqueda de aquello que se encuentra, aunque olvidado, en el arcón de su existencia y que aún es posible. Reencuentro con intereses, propuestas y proyectos. También tiempo de renuncia a deseos irrealizables. 

El sitio del terapeuta es el de acompañar y sostener el espacio para que esto sea posible. La dificultad estará en que ese espacio está, con frecuencia, en una zona de borde y de contradicciones. A pesar de las indicaciones de lo real del cuerpo, el inconsciente se comporta siempre como si fuéramos inmortales. Podemos sostener la existencia, fundamentalmente, de dos modelos psicoterapéuticos en la vejez, dos líneas de trabajo principales:

1. La psicoterapia de la depresión en la vejez: Podríamos llamarla apuntalamiento del duelo en la vejez. Se basa en que el proceso de envejecimiento implica la sucesión de pérdidas significativas en la vida del sujeto, las cuales provocan un proceso de duelo con características muy similares a la depresión clínica. Se deben establecer diferencias entre la depresión mayor y la distimia o neurosis depresiva. En el primer caso, la psicoterapia puede ser complementada con atención farmacológica. Pero la más estudiada es la psicoterapia de la depresión neurótica en la vejez. Puede utilizarse la terapia grupal psicodinámica.

2. La psicoterapia de reminiscencias y revisión vital con los pacientes viejos: La revisión vital consiste en un proceso estructurado de fenómeno de reminiscencia. Estas concepciones mantienen una coherencia con el modelo teórico del ciclo vital de Erickson (1985), que define como tarea propia de la vejez la consecución de un sentido de integridad versus desesperación. La reminiscencia se ha empleado como intervención psicoterapéutica con ancianos en multitud de modalidades. En el campo de la reminiscencia, la autobiografía puede resultar especialmente fructífera. 

Si la memoria es tan importante en el anciano, hasta el punto de haberse constituido como base de una corriente terapéutica, la autobiografía debe considerarse también como un método privilegiado en la psicoterapia de la vejez. A continuación, presentamos algunos puntos útiles para la escucha del sujeto envejescente que tienen relación con la autobiografía: 

  1. Riqueza y organización de los datos: Los sujetos que ofrecen relatos muy ricos, bien organizados y con muchos detalles, tienen pronóstico mucho más positivo. En cambio, los sujetos con relatos desestructurados nos estarían indicando otras cosas. Puede ser que el sujeto sufra un proceso degenerativo que afecte a su capacidad intelectual, pero también puede ser que se trate de una persona con una capacidad intelectual baja. Aunque también, la pobreza y limitación del relato autobiográfico pueden ser resultado no de la falta de recuerdos sino de la falta de capacidad para expresarlos y comunicarlos por falta de hábito o por recelo ante los demás. 
  2. Selección de los recuerdos: La memoria es siempre selectiva y la selección se hace en función de la personalidad del sujeto. Existen sujetos que relatan preferiblemente su infancia, otros su adolescencia, otros en épocas de su vida marcadas por acontecimientos especiales, como puede ser una guerra o el casamiento. Además, hay quienes recuerdan exclusivamente lo que se refiere a ellos mismos y hay otros que recuerdan más bien el contexto social. Para cada sujeto, significará cosas distintas, sólo la escucha basada en cierto posicionamiento nos puede permitir interpretar los rasgos sesgados del relato del viejo. 
  3. Funciones: Lo más importante es el papel que representan los recuerdos personales para el sujeto que los recuerda. Ya comentábamos en algún tema anterior como las autobiografías van dirigidas hacia los demás y conllevan un esfuerzo en producir un efecto en el otro. A veces pueden significar una reivindicación de prestigio y otras pueden suponer una proclama buscando la pena del otro. Nos está hablando esto de la relación del sujeto con ese Otro que todos llevamos dentro. 

Además, la propia autobiografía puede mejorar la situación del anciano. Si consideramos que el sentirte inútil y el sentirte solo los dos males principales que le aquejan el hecho de que alguien, más joven, se interese por su historia, constituye, por sí mismo, una compensación. 

Modificaciones específicas de la técnica

Es común que ante el acompañamiento y apuntalamiento del lugar y del deseo del envejescente, sea conveniente un encuadre distinto. Es importante establecer metas específicas a corto plazo, que se deben proponer al inicio de la psicoterapia. También se debe asumir una mayor iniciativa para identificar las áreas de conflicto y los problemas emocionales, facilitando así el establecimiento de metas terapéuticas específicas. Es decir, nos veremos forzados a trabajar el aquí y ahora en detrimento de indagaciones más profundas de su historia infantil. 

Muchos terapeutas recomiendan, debido a las limitaciones físicas típicas de estos pacientes, sesiones más cortas y frecuentes, aunque siempre debe estar en primer lugar el caso en particular se da que hay sujetos a los que les conviene la asistencia en sesiones más largas. 

Conviene delimitar el papel del terapeuta ya que por la salud muchas veces precaria y la tendencia a la dependencia de estos pacientes, las demandas sobre el terapeuta pueden ser excesivas. Es este otro motivo que nos inclinaría a pensar en utilizar como beneficio de una terapia de grupo. Se ha puesto de manifiesto que los sujetos envejescentes en terapia de grupo disminuyen su grado de deterioro y progresan en su apariencia e higiene personal, así como en el interés social, el funcionamiento mental y las relaciones interpersonales. 

Es especialmente importante que el profesional de esta área tenga presente que cualquier cambio en las actuales prácticas psicoterapéuticas en la vejez, cualquier cambio en la posible escucha, está en correlación con la posición de los viejos en la sociedad, así como de una valoración más sólida de las carencias y las capacidades que poseen. 

La situación terapéutica tradicional sí se puede llevar a cabo en la medida en que puede ser aceptado por el paciente, incluso realizando algunas modificaciones en el encuadre, se utilizan las técnicas clásicas: la escucha, el rapport, la asociación libre, el análisis de los sueños, el manejo de la transferencia, la interpretación, la construcción, el señalamiento.

La cuestión varía bastante de la posición tradicional terapéutica cuando en los adultos mayores se precipitan las demencias. En todas las demencias y, en especial, en el Alzheimer, el fundamento científico en el que se asienta la intervención terapéutica es la capacidad del cerebro, conocida como neuroplasticidad. Esta se define como la capacidad del cerebro para adaptarse a las nuevas situaciones y reestablecer el equilibrio alterado, después de una lesión Eliminemos un prejuicio común, si existe plasticidad en el viejo, incluso en la demencia, si bien en menor intensidad. Aunque también es evidente que, en las fases de elevado deterioro cognitivo, la neuroplasticidad será nula debido a la gran pérdida de masa neuronal y bloqueo de neurotransmisores y actividad sináptica. 

Un concepto básico es el de la psicoestimulación, que podría se definida como el conjunto de estímulos generados por la neuropsicología intervencionista con finalidad rehabilitadora. Se trata de una estimulación lo más individual posible y adaptada a las capacidades funcionales residuales que le permitan ejercicio de despertares de olvidos. 

Como comentábamos, las personas con demencia mantienen un potencial de plasticidad emocional y cognitiva, un potencial de aprendizaje y desarrollo que puede ser estimulado a fin de modificar y optimizar su posición en el mundo. 

Recomendaciones específicas a pacientes y sus familiares:

∙ Valorar la capacidad del paciente para realizar tareas habituales sin riesgos.

∙ Proporcionar al paciente una rutina predecible en el ejercicio, comida y descanso.

∙ Evitar colocar al enfermo en situaciones o lugares poco familiares para él.

∙ Antes de realizar actividades o tareas, deben ser explicadas al paciente con un lenguaje simple y conciso. Se procurarán simplificar todas las tareas.

∙ Proporcionar al paciente un ambiente seguro para prevenir accidentes domésticos. 

∙ Emplear calendarios, relojes, etiquetas o periódicos para mejorar la orientación temporal.

∙ Tener en cuenta los programas existentes específicos para el cuidado de enfermos con Alzheimer

En la depresión en ancianos, los objetivos deben ir dirigidos hacia:

∙ Decrecimiento de los síntomas depresivos

∙ Reducción del riego de recaídas y recurrencias.

∙ Incremento de la calidad de vida.

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Otras técnicas comunes para psicólogos de la tercera edad

Al trabajar con adultos mayores conviene introducir algunos elementos técnicos que todo psicólogo debe de tener en cuenta. 

1.Establecimiento de metas específicas a corto plazo, que se deben proponer al inicio de la psicoterapia. 

2. Identificar las áreas de conflicto y los problemas emocionales, para establecer metas terapéuticas específicas. Es decir, trabajar el aquí y ahora en detrimento de indagaciones más profundas de su historia infantil. 

3. Debido a las limitaciones físicas típicas de estos pacientes, es recomendable sesiones más cortas y frecuentes; sin olvidar que debe estar en primer lugar el caso en particular de sujetos a los que les viene mejor que las sesiones sean más largas.

4. Delimitación clara del papel del terapeuta ya que por la salud muchas veces precaria y la tendencia a la dependencia de estos pacientes, las demandas sobre el terapeuta pueden ser excesivas.

5. el profesional de esta área conviene que cualquier cambio en las actuales prácticas psicoterapéuticas en la vejez está en correlación con la posición de los viejos en la sociedad, así como de una valoración más sólida de las carencias y las capacidades que poseen. 

Técnicas

Estas estarán estrechamente vinculadas con la evaluación de las áreas de conflicto y los problemas emocionales. Serán importantes las técnicas de comunicación tanto verbal como no verbal serán determinantes para el abordaje terapéutico, ya que es una población donde existen condiciones físicas y psíquicas particulares.

Las técnicas involucran a más profesionales porque las áreas a trabajar pueden ser varias, tales como la física-recreativa, las relaciones sociales, la psicológica, los familiares, los cuidadores.

En una demencia, por ejemplo, introduciremos la psicoestimulación, que es el conjunto de estímulos generados por la neuropsicología intervencionista con finalidad rehabilitadora. Se trata de una estimulación lo más individual posible y adaptada a las capacidades funcionales residuales que le permitan ejercicio de despertares de olvidos. Es por tanto imprescindible las técnicas de neurorrehabilitación. 

La importancia de la transferencia y la contratransferencia en la terapia con mayores

La transferencia surge espontáneamente en todas las relaciones humanas, es el verdadero substrato de la influencia terapéutica y actúa con tanta mayor energía cuanto menos se sospecha su existencia. Así, pues, no es el psicoanálisis el que la crea, sino que se limita a revelarla a la consciencia y se apodera de ella para dirigir los procesos psíquicos hacia el fin deseado.

La transferencia es un término generado en la teoría psicoanalítica, Freud descubrió que durante la transferencia se revive la relación del sujeto con las figuras parentales, en especial la ambivalencia hacia ellas; distinguió dos tipos de transferencia, una positiva, cuando aparecen sentimientos de ternura, y otra negativa, cuando emergen sentimientos de hostilidad. La transferencia (positiva y negativa) en manos del médico se convierte en el más potente de los instrumentos terapéuticos y juega un papel importante en el proceso de la curación.

La transferencia surge espontáneamente en todas las relaciones humanas, es el verdadero substrato de la influencia terapéutica y actúa con tanta mayor energía cuanto menos se sospecha su existencia. Así, pues, no es el psicoanálisis el que la crea, sino que se limita a revelarla a la consciencia y se apodera de ella para dirigir los procesos psíquicos hacia el fin deseado.

No es correcto indicar que la transferencia se precipite más intensamente en el psicoanálisis, ya que también se da a conocer con máxima intensidad en otros tratamientos.

La transferencia no se interpreta, la transferencia se vive. La transferencia es la puesta en acto de la realidad del inconsciente, es decir, es donde aparece verdaderamente el inconsciente. 

La transferencia surge espontáneamente en todas las relaciones humanas, es el verdadero substrato de la influencia terapéutica y actúa con tanta mayor energía cuanto menos se sospecha su existencia. Así, pues, no es el psicoanálisis el que la crea, sino que se limita a revelarla a la consciencia y se apodera de ella para dirigir los procesos psíquicos hacia el fin deseado.

El proceso de transferencia se da a partir de vivencias inconscientes y neuróticas que el paciente revive a través de su terapeuta durante la consulta, en relación con las experiencias infantiles que tuvo con las figuras afectivas y/o de autoridad. Los sentimientos, actitudes y deseos, originalmente ligados a las figuras importantes de sus primeros años de vida, son proyectados en otras personas, en este caso en el médico familiar.

Transferencia positiva y negativa. Freud Se vio llevado a hacer esta distinción cuando comprobó que la transferencia podía llegar a ser la resistencia más fuerte opuesta al tratamiento, y se preguntó por las razones de ello. La transferencia positiva se compone de elementos amistosos y tiernos inconscientes, y de otros cuyas prolongaciones se encuentran en el inconsciente y que manifiestan tener un fondo erótico.  

En oposición, la transferencia negativa concierne a la agresividad hacia el analista, a la desconfianza. Freud, en dinámica de la transferencia, dijo “La transferencia sobre la persona del analista no desempeña el papel de una resistencia sino en la medida en que se trata de una transferencia negativa, o de una transferencia positiva compuesta de elementos eróticos reprimidos”.

La transferencia positiva, a través de del establecimiento de la confianza por parte del paciente, le permite hablar con más facilidad de cosas difícilmente abordables. Toda transferencia está constituida por elementos positivos y negativos.

Por su parte, podemos definir la contratransferencia como la respuesta emocional consciente o inconsciente del terapeuta o, en su caso, interviniente cuidador al paciente. Está determinada por las necesidades internas del profesional o cuidador, más que por las necesidades del paciente, y puede reforzar la historia traumática del paciente si el interviniente no pone atención en estas cuestiones.

Cuando las acciones de un mayor dependiente nos provocan una determinada emoción, o quizá una serie de pensamientos provocándonos una determinada actitud hacia él es frecuente que se lo atribuimos a esa persona. Así, podemos pensar o sentir que somos severos con él y nos irritamos porque nos trata de mala forma

Este es un buen momento para que nos planteemos: qué nos pasa para reaccionar de esta manera, para plantearnos si somos impacientes o por qué nos frustramos con este paciente, o quizá también si acontece alguna circunstancia personal que nos afecte en la atención, o que este paciente tiene algo que podemos asociar a alguna situación dolorosa y es por eso nuestra irritación y molestia.

Es frecuente que no le demos excesiva importancia o también que obviemos esta realidad clínica, pero ciertamente nos afecta siempre, incluso a los profesionales más experimentados. 

Los ejemplos de reacciones contratransferenciales son bastante heterogéneos: irritación, sobreprotección, excesiva empatía o afecto, pena o lástima, frustración, etc. Para poder entender bien la situación, es necesario admitir estas realidades, tratar de buscar las razones del por qué ocurre y poner una solución con el objeto de que no modifique un tratamiento correcto. 

En los casos en que esto no sea factible, si las emociones nos sobrepasan, es conveniente solicitar que otro interviniente se haga cargo de esta persona. Una práctica sana entre profesionales es la derivación, si esta es posible. Ello no significa incompetencia, todo lo contrario: probablemente como opción es siempre mejor derivar un sujeto que abandonarlo o perjudicarlo. Es una generalidad que todos experimentamos estas contratransferencias; no es posible no generar ninguna emoción o pensamiento ante otra persona. La experiencia es lo que nos dará criterio para manejarlo.

Una cuestión importante para el estudio de la utilización del psicoanálisis con pacientes mayores es el de las características particulares de la transferencia y de la contratransferencia en el análisis de tales pacientes. En esta casuística se producen los casos en los que los analistas trabajan con los analizandos mayores que son más jóvenes que ellos, situaciones en las que la situación transferencial puede trasponerse de tal modo que los analistas se estén confrontando inconscientemente con sus propias figuras parentales. En tales casos, existe el peligro oculto de que los analistas que son más jóvenes que los pacientes mayores quieran agradarles, lo que implica que puede resultarles difícil mantener la necesaria neutralidad requerida por el análisis.

Generalmente en los tratamientos terapéuticos con adultos mayores se producen resistencias por los dos lados. Resistencias del viejo frente al terapeuta, ampliable al asistente social o a cualquier otro tipo de trabajador, especialmente si este es joven. Se plantean qué les podrá decir, así como la movilización de cierta envidia y la competencia por la diferencia generacional. También resistencias del terapeuta para escuchar las tendencias amorosas y destructivas de quienes podrían ser sus padres. Se trata de una situación complicada que exige un atravesamiento por parte del terapeuta de sus propios nudos familiares y edípicos.

Se produce que los pacientes narcisistas buscan ayuda cuando son mayores, en la medida en que la naturaleza de los desórdenes narcisistas les conduce a ello, tras fracasar sus intentos de autocuración, en la media edad y con posterioridad a ella. Son personas que han construido un equilibrio precario alrededor de un yo omnipotente e idealizado. Estos pacientes se aproximan al tratamiento con una sensación de urgencia, así como de fracaso, vergüenza y humillación. Además, sus expectativas sobre el análisis son problemáticas debido a su concepción de que el tratamiento debe circunscribirse al ámbito del alivio del malestar psíquico sin plantearse la necesidad de un profundo cambio interno, ya que entienden el posible cambio como el reestablecimiento de su organización narcisista previa en vez de como un proceso de crecimiento psíquico.

La contratransferencia es una proyección inconsciente de sentimientos del terapeuta hacia el paciente, que implica, en su acepción más amplia, que el paciente evoca en el terapeuta fenómenos inconscientes de problemas reprimidos para ser, a la vez, resueltos como identificaciones proyectivas, o, también en su caso para ser gratificadas, de modo vicario y perjudicial, para ambos partícipes en la díada relacional. 

En todo caso, subrayamos que la contratransferencia es una herramienta que ha de ser tenida en cuenta y utilizada en la relación con el mayor dependiente. 

El papel de la familia y el entorno en el envejecimiento psicoanalítico


Entre los grupos sociales a los que pertenecen las personas, la familia es uno de los más importantes siendo la primera experiencia social de la mayoría de los humanos.  Proporciona una oportunidad para ejercitar relaciones intergeneracionales, convirtiéndose en el contexto más adecuado y directo en el que se lleva a cabo el intercambio entre dichas generaciones. 

Este intercambio tiene diversas direcciones recíprocas, ya sea entre padres e hijos, abuelos y nietos, etc. Es frecuente que los sujetos busquen este intercambio entre generaciones, porque se constituye como el único camino para satisfacer algunas de sus necesidades.

Las razones por las que la familia es uno d ellos grupos con mayor relevancia son porque en  ella se originan las primeras manifestaciones de la sociedad humana; influye en su socialización; en la sociedad se despliega la personalidad; la calidad de las relaciones es más intensa que en cualquier otra institución; constituye, generalmente, el soporte más fundamental de la persona, tanto a nivel material como emocional; la familia constituye esos Otros que devuelven la imagen del anciano mayor sobre sí, fundado en la etapa del espejo (lacan)

Desde la conformación del yo, auspiciado en el estadio del espejo podemos entender la importancia de esos Otros acerca de lo que piensan y sienten de nosotros, del adulto mayor en esta ocasión. La familia condicionar, para bien o para mal, la calidad de la gente mayor. En el entorno familiar, es donde frecuentemente en la mayoría de los casos, las personas mayores pueden satisfacer sus demandas emocionales, así como el espacio del despliegue de su confirmación como sujeto; también será el espacio donde podrá recibir ayuda para resolver los problemas relacionados en su momento con su estado de salud. 

Teniendo en cuenta que la vejez es un fenómeno humano, individual y social, hay que tener en cuenta que puedan precipitarse disfunciones, y que estas puedan emerger en el tanto en el ámbito personal como familiar, pudiendo tener una repercusión social más amplia.

Nos vamos a referir a las disfunciones familiares. Pueden darse disfunciones familiares sustentadas en actitudes negativas de sus miembros respecto a sus mayores, precipitándose la cuestión de auspiciar el deseo de los miembros familiares con el objeto de favorecer actitudes que puedan alcanzar a que sus integrantes puedan: 

– Tratar de satisfacer sus gustos y aficiones, en la medida de lo posible. 

– Contar con el anciano mayor. Esto deriva en que la persona mayor no sea en casa un mueble y raro, sino que se le estima, que pueden participar en actividades de la casa, por ejemplo.

– No abusar del anciano. Se puede cometer el deslizamiento de instrumentalizarlos. 

– Vivir con ellos, por ellos y junto a ellos, para que den sentido y significado a su existencia., y que sin duda los ancianos van a participar en su devolución al entorno familiar porque siempre los sujetos tienen algo que aportar 

– Para ello, conviene tener la curiosidad por parte de los integrantes de la familia de acercarse a sus cualidades humanas y su sentimiento espiritual 

El papel de la familia también va a estar relacionado con la evaluación de los conflictos del envejescente. Será proporcionalmente más intervencionista si la autonomía o la existencia de daños cognitivos en el adulto mayor

En el caso de las enfermedades orgánicas, los familiares intervendrán en los sentidos que apuntamos a continuación:

  • Proporcionar al envejescente una rutina predecible en el ejercicio, comida y descanso.
  • Evitar colocar al enfermo en situaciones o lugares poco familiares para él.
  • Antes de realizar actividades o tareas, deben ser explicadas al paciente con un lenguaje simple y conciso. Se procurarán simplificar todas las tareas.
  • Proporcionar al paciente un ambiente seguro para prevenir accidentes domésticos. 
  • Emplear calendarios, relojes, etiquetas o periódicos para mejorar la orientación temporal.
  • Tener en cuenta los programas existentes específicos para el cuidado de enfermos con Alzheimer

Dinámicas familiares y su influencia en la salud mental de los adultos mayores

Lo dinámico en un sentido psicoanalítico califica un punto de vista que considera los fenómenos psíquicos como resultado de un conflicto de fuerzas opuestas. El conflicto psíquico, desde Freud, surge una vez que el sujeto es enfrentado a dos respuestas posibles pero incompatibles; esto es, cuando se encuentra en una contradicción que se puede plantear en términos afectivos (amor-odio), de identidad sexual (hombre-mujer), de identificación (hijo-hermano-primo-tío-padre-abuelo-hija-hermana….) y donde el síntoma puede resolverse como una solución de compromiso. Por tanto, podemos derivar que dinámica y conflicto son conceptos que podemos vincular.

La familia es la célula básica de la estructura social; tiene un papel en la transmisión de la cultura como agente de socialización y marco de aprendizaje. Toda la familia como una estructura quiere decir que los elementos de la misma se definen únicamente por la relación que mantienen entre sí. Por eso, no hay padre sin hijo que lo nombre.

Podemos definir la dinámica familiar como el movimiento de fuerzas en conflicto producto de las relaciones de al menos tres elementos: madre-padre-hijo/a que forman esta estructura mental básica. También podemos identificar la Dinámica familiar como el movimiento que se produce en la interacción de los elementos que constituyen esa estructura.

La estructura elemental del sistema familiar se compone de tres términos: dos que son función, madre y padre, y uno que es producto, hijo/a. Descubrir la estructura de un sistema familiar es evidenciar las relaciones que existen entre sus elementos, y además las funciones que cumplen los elementos que la integran.

Sabemos que los conflictos en la pareja, sus propias determinaciones inconscientes afectan a sus descendientes y se reflejan en sus conductas mediante los síntomas. Los hijos soportan el peso de las tensiones e interferencias de la dinámica emocional y sexual de los padres. Así, la neurosis de los padres afecta de forma directa la constitución psíquica de los hijos en la convivencia familiar. 

La dinámica familiar tiene un devenir histórico, existiendo una relación dialéctica entre la dinámica familiar que se ha estructurado en la infancia de los hijos de aquel que ahora se encuentra en la situación de adulto mayor, y la dinámica familiar en el hoy del adulto mayor, en la que ciertamente se inscribe. 

La dinámica familiar actual será un reflejo, aún a pesar del tiempo, de la que antaño se estructuró como tal. Si este reflejo está muy distorsionado tenemos que plantear la hipótesis que en el desarrollo familiar se ha producido algo que justifica que la dinámica actual se aleje de la primigenia. Este algo puede ser una circunstancia que facilite que la relación en esta estructura tome otra dimensión: desde que los hijos se alejen, tomen distancia en su relación con los padres (también al contrario), y también que mejoren, cuestión que puede acontecer si alguno de sus miembros ha pasado por el psicoanalista. Es decir, si la dinámica familiar ha siso tensionada (o agresiva, hostil) una circunstancia puede hacer que esta dinámica se dispare con consecuencias muy diversas, lo cual nos indica la influencia de estas dinámicas en el devenir de la relación mutua entre el adulto mayor, sus hijos y descendencia. 

Si bien podemos decir que en la dinámica familiar se ponen en juego interacciones, transacciones, sentimientos, comportamientos, motivaciones, necesidades, deseos y anhelos de los integrantes de un grupo, igualmente diremos que estas se vinculan directamente a la estructura familiar, a la relación original de padre-madre-hijo/a que hemos comentado anteriormente. Así, lo que es deseable para que un adulto mayor tenga salud mental en este momento de su vida estará vinculado directamente a la dinámica familiar que se ha estructurado tempranamente. Las cartas están marcadas salvo que hagamos intervenir en algunos momentos al comodín, el terapeuta.

El rol del cuidador desde una perspectiva psicoanalítica

Cuidar de un mayor dependiente supone una situación de estrés que incrementa el riesgo de padecer importantes alteraciones emocionales y problemas físicos. La situación se hace más crítica si se trata de cuidadores familiares donde se ponen más en juego esos factores emocionales. 

Cuando una persona mayor enferma o presenta algún tipo de dependencia, dentro del sistema familiar suele haber una persona, el cuidador principal, que asume las tareas básicas de cuidado, con las responsabilidades que ello acarrea, que es percibida por los restantes miembros de la familia como el responsable de asumir el cuidado del enfermo, sin que generalmente haya llegado a desempeñar ese papel por un acuerdo explícito de la familia, sino por lo implícito. 

La persona que asume ese rol de cuidador ha de hacer frente por ello a una gran cantidad de tareas, que desbordan con frecuencia sus posibilidades reales. Esas tareas y demandas son continuamente cambiantes, de modo que lo que sirve en el presente (ayudar al mayor a desplazarse con un andador), puede ser totalmente inútil mañana (por producirse una reducción brusca en la movilidad), haciendo precisa una readaptación de la rutina diaria. Todo ello en un contexto en el que la carga emocional es importante, ya que no es fácil ver el deterioro y las dificultades continuas de un ser querido. 

En todo caso, todos los intervinientes en la atención a un envejescente dependiente están expuestos a situaciones críticas, ya sean familiares, asistentes sociales, enfermeras, auxiliares, técnicos de compañía, etc.

Los distintos problemas que el cuidador tiene son frecuentes y muy variados. El cuidador tiene que hacer frente a conflictos familiares y de pareja, problemas laborales, problemas económicos, aislamiento social, disminución del tiempo de ocio. El estar sometido a todos estos estresores puede precipitar como resultado que numerosos cuidadores experimenten problemas emocionales y problemas físicos. La realidad clínica aporta los datos de que los cuidadores alcancen en muchas ocasiones altos niveles de depresión, ansiedad e ira. Los datos nos arrojan la cifra de que un 38,4% de los cuidadores de nuestro entorno consumen algún tipo de psicofármaco (ansiolíticos), y el 70% de los que lo hacen comenzaron la ingesta siendo cuidadores. 

Una gran preocupación, sobre todo en los cuidadores de más edad, es que su salud no se vea disminuida para poder hacer frente al futuro de la enfermedad del familiar. Ciertamente, es una buena cosa los deseos de los cuidadores de tener una buena salud, pero es diferente la salud que realmente presentan; su salud física se encuentra en muchas ocasiones deteriorada, presentando numerosos problemas osteomusculares, fracturas y esguinces, trastornos del sueño. Es frecuente que presenten una respuesta inmunológica reducida, retardando la cicatrización de las heridas.

Dada la importante contribución que realizan los cuidadores de mayores dependientes, resulta de vital importancia evitar que se agoten y que alcancen la enfermedad. El objetivo que nos podemos proponer, en la mayoría las ocasiones, es ayudar a que los cuidadores desempeñen su papel en las mejores condiciones posibles, tanto para ellos mismos como para los mayores a los que prestan su ayuda. 

Las ayudas, de un modo muy general, estas se pueden agrupar en servicios de apoyo formal, programas educativos, grupos de ayuda mutua e intervenciones psicoterapéuticas; si bien la utilización conjunta o combinada de varias de estas opciones es también habitual.

Una de las situaciones especiales que se pueden dar en los cuidadores de mayores es cuando se precipitan demencias del corte del Alzheimer. En estas situaciones, el estrés o la misma angustia puede ser excesiva en la tarea de intervención y cuidado de un sujeto con Alzheimer. Toda persona que se encuentre en esta tarea, ya sea desde el lado de lo familiar, afectivo o profesional debe hacer un propio viaje personal a sus emociones y su posición frente a los duelos vitales y la angustia de muerte. 

Indiquemos algunas de las emociones que pueden darse con el fin de poder estar familiarizados y poder manejarlos. 

  1. La pena. Es una respuesta por la pérdida de la persona que era reconocida anteriormente con el agravante de que cuando se puede producir una adaptación a la nueva situación, puede producirse nuevamente un cambio o un deterioro. En última instancia, para un familiar, el aceptar que puede no ser reconocido puede alcanzar a ser excesivo. Es necesario un trabajo de duelo.
  2. Culpa. Es habitual llegar a sentirse culpable por el comportamiento de la persona o por el deseo de ingresarla en algún centro. La culpabilidad también hace referencia a los sentimientos agresivos que se pueden despertar por parte del familiar o cuidador. En ocasiones es pertinente un apoyo terapéutico para el cuidador; otras, puede ayudar a compartir estos sentimientos, ambivalentes, en encuentros y dinámicas de grupos con otros cuidadores y familiares. 
  3. Vergüenza. Se produce ante la precipitación de un comportamiento inadecuado en público. Es necesario acudir a la paciencia y la escucha del viejo, el significado de su conducta.  
  4. Soledad. Es tanta la necesidad en un sujeto con demencia que el cuidador o familiar le tiene que le puede ofrecer un tiempo excesivo. Precipita pérdidas de contactos sociales. 

La importancia de una intervención integral en el envejecimiento

La importancia de cuidar a los adultos mayores alcanza a garantizar su bienestar y calidad de vida. Auxilia en mantener su autonomía e independencia, llevar a cabo aspectos preventivos ante accidentes y riesgos y promover un envejecimiento activo y saludable. Es esencial para este grupo de adultos mayores y, además, aporta beneficios, en dependencia del estado de los mayores y del tiempo, para aquellos que ejercen el cuidado.

La atención es producto de la síntesis armónica y coherente de múltiples variables, no es el efecto de una sumatoria de servicios, sino que se produce a partir de una estrategia integral donde se articulen todos los factores. 

La atención integral es una propuesta de una atención partiendo de las necesidades básicas necesarias para una longevidad saludable de la población de adultos mayores, reto presente desde la mitad del siglo XX.

La atención integral a un paciente significa atender todas sus necesidades por completo no a las referidas a las necesidades médicas y físicas. La atención va a depender de la trayectoria de las enfermedades que ha tenido y tiene una persona en concreto. 

La perspectiva de la atención integral implica la noción de un envejecimiento activo tanto en el ámbito sanitario, educativo y del mercado de trabajo dirigido una mejora de la calidad de vida, la aminoración de las muertes prematuras y la disminución de la discapacidad ligada a enfermedades crónicas. 

Por parte de los propios adultos mayores conlleva una implicación personal aportando su experiencia y participando activamente en la vida social, económica y cultural del país.

Para que una atención sea realmente integral hay que considerar los siguientes aspectos para valorar al paciente:

La salud física. (incluye estado nutricional). Condición física: Estado físico y enfermedades

La Salud mental y emocional. Funciones afectivas y cognitivas

Soporte social. Relación del sujeto en su medio

Estos aspectos permiten plantear una estrategia adecuada en la atención y tratamiento que podemos ofrecerle al envejescente.

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