¿Qué es el transtorno obsesivo compulsivo (TOC)?

Los orígenes

Para abordar el trastorno obsesivo-compulsivo o saber el TOC qué es, iremos al origen, a su etiología y su entrada en la sociedad científica.

La palabra obsesión proviene del latín obsidere que significa asediar, investir, bloquear.

Se utiliza por primera vez en su sentido actual por Watburgen 1799.  La primera descripción del cuadro que actualmente se define como TOC en la literatura fue en 1838 y corresponde a Esquirol.  En la misma época, Falret, un alienista francés, introdujo el término obsesión para definir una patología por la que “el sujeto es asediado por ideas patológicas, una falta que lo acosa y obsesiona”. El término fue traducido por la psiquiatría alemana como “Zwang” que en su traducción significa compulsión.

La obra de Janet sobre las obsesiones y la psicoastenia en 1903 fue importante en el estudio de estos trastornos. A comienzos del siglo XX surgieron las teorías psicológicas de la neurosis obsesivo -compulsiva. Fue Freud el primero en ubicar la enfermedad, que denominó neurosis obsesivo-compulsiva, inscribiéndola en el registro de las neurosis y dotarla de contenido. Estamos, según Freud, frente a una \”patología del pensamiento”.

A partir de la década del 50 del siglo pasado, con la precipitación de la terapia conductual, se aplican las teorías del aprendizaje utilizadas para las fobias para el TOC. El TOC es descrito con dicho nombre en 1995 en el DSM-IV y CIE10.

¿Qué es el trastorno obsesivo compulsivo?

Cita: En el Diccionario de Psicoanálisis, de Laplanche y Pontalis al respecto indica:

“En su forma más típica, el conflicto psíquico se expresa por los síntomas llamados compulsivos: ideas obsesivas, compulsión a realizar actos indeseables, lucha contra estos pensamientos y tendencias, ceremoniales conjuratorios, etc., y por un tipo de pensamiento caracterizado especialmente por la rumiación mental, la duda, los escrúpulos, y que conduce a inhibiciones del pensamiento y de la acción”.

También se puede definir la enfermedad TOC como mecanismo defensivo frente a pensamientos, que invaden y que no se saben manejar.

Detrás del trastorno obsesivo-compulsivo se oculta alguna idea, alguna verdad, algún pensamiento o deseo que es desagradable para el yo del sujeto, imponiéndose a través de pensamientos recurrentes, rituales, etc.

En la neurosis obsesiva una de las instancias psíquicas es especialmente severa, sádica y cruel contra el yo del sujeto, proveyéndole de angustia y de mandatos insensatos.

El trastorno obsesivo compulsivo se definiría sintéticamente por:

• Obsesiones, que consisten en pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes vivenciados como intrusos e inapropiados, que causan ansiedad y angustia.
• Compulsiones, que son comportamientos (lavado de manos, colocación de objetos, ordenados, comprobaciones) o actos mentales (rezar, contar o repetir palabras en silencio) repetitivos, que el sujeto está obligado a realizar como respuesta a las obsesiones siguiendo reglas estrictas, y con el objeto de anular lo que lo anima o empuja con la consiguiente reducción de la ansiedad y angustia; o la prevención de algún acontecimiento negativo, pero que no están conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o resultan claramente excesivos.
• El reconocimiento acerca de lo excesivo de las obsesiones o compulsiones nos indica acerca de la concreción o toma de conciencia de la enfermedad; si está ausente no hay reconocimiento de ello.

Todo pensamiento se caracteriza por una idea o representación y el afecto que le corresponde. En las obsesiones el afecto es lo principal. Éste no cambia, en cambio la representación sí lo es. Un sujeto puede sentirse culpable por haber robado, o haber maltratado a personas queridas, etc., se siente culpable por actos que no ha cometido.

Como hemos indicado el afecto está plenamente justificado, aunque no le corresponda la idea asociada; la culpa es cierta, pero está unida a una idea o a un acto que no corresponde (desplazamiento), eso es, que no son los originales.

En realidad, la culpa está en relación con algo que ha fantaseado y que generalmente tiene que ver con sentimientos hostiles hacia las personas cercanas, por ejemplo, el padre.

El sentimiento hostil queda reprimido y aparece la culpa asociada a cualquier otra idea que, además, es inocua. Un sentimiento hostil, un deseo de muerte, dirigido a la persona del padre son dos cuestiones en juego en la neurosis obsesiva. El carácter aparentemente absurdo es por esta conexión que en principio nos parece que no encaja entre afecto e idea.

Mecanismos de defensa

Indicamos los mecanismos de defensa característicos del trastorno obsesivo compulsivo:

• Anulación. Se relaciona con los síntomas de dos tiempos en donde el individuo intenta cancelar las consecuencias de un primer acto realizando un segundo; o de un primer pensamiento con un segundo.
• Aislamiento. La impresión traumática no es olvidada, pero se le despoja de afecto y sus vínculos asociativos son suspendidos. No se pone en contacto la representación. El afecto; el sujeto crea una especie de compartimentos estanco.
• Formación reactiva. Reprimirá las tendencias agresivas y destructoras características de esta fase. Los sujetos obsesivos tienden a preocuparse por conflictos entre agresividad-sumisión, crueldad-bondad, suciedad-aseo, y orden-desorden. La formación reactiva se revelará de distintas formas: minuciosidad, puntualidad, bondad, extremo sentimiento de justicia, aseo excesivo, etc. para distanciarse de aquello que le pertenece originalmente. La mezcla de estas formaciones y las tendencias anales generan contradicción en la conducta del individuo, de esta manera, pueden ser ordenados y desordenados a la vez, bondadosos y crueles simultáneamente.

Características del TOC

Señalamos algunas características del cuadro obsesivo:

• Ambivalencia. Presencia de dos tendencias incompatibles hacia un mismo objeto que coexistirían paralelamente. El enfermo se vuelve presa de un debate constante imposible de resolver.
• Síntomas de dos tiempos y compulsión a la duda. El enfermo satisface una de ambas mociones opuestas, luego realiza otro acto para anular las consecuencias del primero y satisfacer la segunda moción. Sin embargo, la anulación nunca es completa y es donde entra la duda, que siempre será referida a temas en donde el ser humano no posee ninguna garantía: filiación paterna, duración de la vida, el más allá y la memoria.
• Sentimientos de culpa.Autorreproche. El individuo se autorreprocha injustificadamente. Se trata de los deseos de muerte inconscientes que el obsesivo experimenta hacia las personas que estima.
• Omnipotencia de los pensamientos. Creencia mágica en la que, a partir de los pensamientos, el sujeto puede alterar el mundo objetivo (proveniente del narcisismo infantil omnipotente).

Síntomas del trastorno obsesivo compulsivo

Además de lo indicado como irrupción de ideas en la mente, que no deja de ser un síntoma, en el despliegue síntomatológico de las obsesiones y compulsiones podemos encontrar:

• No pueden parar de pensar en una idea que en ocasiones es un temor o miedo: desde contagiarse de una enfermedad grave, a volverse homosexual, aunque su elección haya sido siempre de parejas del sexo opuesto.
• Conflicto existencial entre el ser y el deber ser.
• Lavarse compulsivamente las manos.

• Necesitar que los objetos estén colocados en una determinada posición y lugares.
• Limpieza compulsiva y perfeccionista de su vivienda.
• Demorarse en vestirse y asearse diariamente, lo que les lleva mucho tiempo, a veces horas, porque creen que han cometido algún error en su realización.
• Comprobar reiteradamente antes de salir de casa si han cerrado la puerta, apagado las luces, cerrado los grifos, etc.; o antes de acostarse comprobar que han cerrado el gas, el coche que acaban de dejar aparcado, etc.
• Antes de acostarse necesitan colocar la almohada o las sábanas en determinada posición, algunos objetos de la habitación de una manera concreta, etc.; o colocar la ropa de calle en un determinado lugar y en determinada forma.
• Pueden pensar que si no realizan la compulsión ocurrirá algo malo a ellos o a sus seres queridos, por ejemplo, la muerte o graves enfermedades.
• Todas estas acciones, y cualquier otra que sea compulsiva, se acompañan de la duda de haberlas realizado correctamente.
• Muchos sujetos se sienten culpables, lo que puede llevar a sentirse responsables de un robo, de un asesinato que se ha leído en el periódico, o de cualquier otro acto ilícito que no han cometido jamás.

Criterios diagnósticos para el trastorno obsesivo-compulsivo

Código 300.3 (F42) DSM-5. Criterios de diagnóstico:

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):

1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante.
2. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida.
2. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

Nota: Los niños de corta edad pueden no ser capaces de articular los objetivos de estos comportamientos o actos mentales.

B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

C.Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a otra afección médica

D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como en el trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en el trastorno dismórfico corporal; dificultad de deshacerse o renunciar a las posesiones, como en el trastorno de acumulación; arrancarse el pelo, como en la tricotilomanía [trastorno de arrancarse el pelo]; rascarse la piel, como en el trastorno de excoriación [rascarse la piel]; estereotipias, como en el trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento alimentario ritualizado, como en los trastornos alimentarios; problemas con sustancias o con el juego, como en los trastornos relacionados con sustancias y trastornos adictivos; preocupación por padecer una enfermedad, como en el trastorno de ansiedad por enfermedad; impulsos o fantasías sexuales, como en los trastornos parafílicos; impulsos, como en los trastornos perturbadores, del control de los impulsos y de la conducta; rumiaciones de culpa, como en el trastorno de depresión mayor; inserción de pensamientos o delirios, como en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o patrones de comportamiento repetitivo, como en los trastornos del espectro del autismo).

Especificar si:

– Con introspección buena o aceptable: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son clara o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

– Con poca introspección: El sujeto reconoce que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son clara o probablemente no ciertas o que pueden ser ciertas o no.

– Con ausencia de introspección/con creencias delirantes: El sujeto está completamente convencido de que las creencias del trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.

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