¿Qué es un Trastorno límite de la Personalidad?

Un trastorno Límite de la Personalidad (TLP) es una enfermedad clínica grave.  

El Trastorno Límite de Personalidad se relaciona principalmente con una profunda problemática narcisista y con una dimensión afectiva “enojada y hambrienta de atención”, que se abre paso mediante una demanda permanente e insistente de confirmación externa, para hacer realidad las insaciables necesidades afectivas, sustentadas por una estima muy poco ponderada.

Se manifiesta a través de un estado de ánimo inestable, quedando afectadas tanto la conducta como las relaciones con los otros. La vida de la persona se resiente en su totalidad, en todos los ámbitos.

 Grinker, Werble, & Drye (1968) describen cuatro subtipos de pacientes con Trastorno Límite de Personalidad:

Tipo I. Lado Psicótico

• Comportamiento inapropiado y desadaptativo
• Problemas con el examen de la realidad y el sentido de identidad
• Comportamiento negativo y enojo expresado abiertamente.

Tipo II. Núcleo del Síndrome Límite de Personalidad

• Afectividad negativa generalizada
• Implicación relacional inestable con los demás
• Acción agresiva
• Identidad de sí mismo inconsciente

Tipo III. Grupo “Como sí”

• Tendencia a imitar la identidad de los demás
• Anafectividad
• Comportamiento más adaptativo
• Relaciones carentes de espontaneidad y autenticidad

Tipo IV. Lado neurótico

• Depresión anaclítica
• Ansiedad
• Aspectos neuróticos y narcisistas

En los sujetos afectados por el trastorno se precipita la dificultad para regular tanto los pensamientos como las emociones; las conductas se caracterizan por su impulsividad y de riesgo.

Es frecuente una dimensión agresiva importante, que puede dirigirse tanto hacia los demás como hacia uno mismo.

El Trastorno Límite de la Personalidad emerge normalmente en la adolescencia, aunque es en la edad adulta cuando se precipitan los síntomas frecuentes del trastorno.

Síntomas del TLP

• Relaciones interpersonales inestables que alternan entre dos polos: idealización y devaluación.
• Esfuerzos frenéticos para evitar ser abandonados por amigos y familiares.
• Autoimagen distorsionada e inestable, que afecta todo el ser del sujeto: ánimo, valores, opiniones, metas y relaciones.
• Conductas impulsivas y riesgosas
• Comportamiento de riesgo para la vida y automutilación.
• Períodos de intenso estado de ánimo depresivo, irritabilidad o ansiedad que duran horas o días.
• Sentimientos de vacío.
• Ira, intensa e incontrolable, a veces puede ser seguida de
• Síntomas disociativos: desconectarse de los pensamientos o sentimiento de identidad, o tener sensación de estar \”fuera del cuerpo\”, e ideación paranoide relacionada con el estrés. Los casos graves de estrés también pueden provocar episodios psicóticos breves.

Diagnóstico

Según la Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10):

• 30. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo. “Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos.

Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros.» Se incluyen: Personalidad explosiva y agresiva; El trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. Se excluye el Trastorno disocial de la personalidad (F60.2)”.

• 31. Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite.“Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas.

La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes)”.

El DSM-V. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales.

301.83. Patrón dominante de inestabilidad de las relaciones interpersonales, de la autoimagen y de los afectos, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los hechos siguientes:

1. Esfuerzos desesperados para evitar el desamparo real o imaginado.
2. Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas que se caracteriza por una alternancia entre los extremos de idealización y de devaluación.
3. Alteración de la identidad: inestabilidad intensa y persistente de la autoimagen y del sentido del yo.
4. Impulsividad en dos o más áreas que son potencialmente autolesivas (p. ej., gastos, sexo, drogas, conducción temeraria, atracones alimentarios).
5. Comportamiento, actitud o amenazas recurrentes de suicidio, o comportamiento de automutilación.
6. Inestabilidad afectiva debida a una reactividad notable del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que generalmente duran unas horas y, rara vez, más de unos días).
7. Sensación crónica de vacío.
8. Enfado inapropiado e intenso, o dificultad para controlar la ira (p.ej., exhibición frecuente de genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
9. Ideas paranoides transitorias relacionadas con el estrés o síntomas disociativos graves.

Descripción Clínica

Una de las características principales que observamos en una persona con TLP, es una intensidad decidida y extrema vivida, y vívida, de sus emociones, Es habitual su polarización incidiendo en la percepción que tienen de los otros y de sí mismo.

Su vivencia está determinada por la polarización indicada: las personas son buenas o malas en su totalidad (no hay tonalidades intermedias o matizaciones), afectando esta circunstancia a la forma de relacionarse con los demás.

Presentan poca capacidad para identificarse con los demás (a los que se utiliza y manipula), no hay sentimientos de amor verdadero.

El sujeto afectado no es consciente de esta constante (polarización), y lo es con todos los sujetos de su entorno; ni aún el terapeuta que, a pesar de poder mantener una “buena relación”, el sujeto guardará dentro de sí la “otra” polarización, lista para ponerla en juego.

Esta disposición dificultará la travesía terapéutica que hará vascular una transferencia positiva con la negativa, influyendo igualmente en lo que se denomina “alianza terapéutica”

Bajo esta consideración, destacar que el propio sujeto va a estar entre “matar” al terapeuta, descargar la parte negativa (de forma agresiva, por ejemplo) y que ese terapeuta en posición de Otro, despliegue un ataque. Esta violencia puede ser reorientada hacia sí mismo.

La vivencia de las emociones intensas hace que sus relaciones sean altamente inestables y sujetas a la incomprensión, con una importante correlación de dependencia (riesgo de ser abandonado).

Otto Kernberg señala los cuatro rasgos que definen a estos sujetos:

• Debilidad Yoica, cuya característica será un deficiente control de los mecanismos de defensa. En concreto, la sublimación que al no operar no permitirá que pueda canalizar las im-pulsiones internas inconscientes. Facilitará esta falla que el sujeto tome acciones de riesgo, impulsividad, sin ser evaluadas previamente; también se verá afectado el bajo nivel de aceptación de la ansiedad.
• Prevalencia del Proceso Primario. Implica regresión a un tipo de pensamiento psicótico: la ansiedad y la presión de las vivencias intensas favorecen este movimiento. La diferencia con una estructura psicótica es que el TLP sigue manteniendo un contacto con la realidad.
• Operaciones Defensivas Específicas.Prevalencia de mecanismos de Defensa Primitivas del Yo como respuesta a momentos de intensa ansiedad.
• Relaciones de Objeto Patológicas Internalizadas. Ya hemos indicado que la polarización hace que estos sujetos no puedan percibir, tomar al otro como sujetos buenos y malos a la vez, se produce una escisión de bueno por un lado y malo por el otro, sin posibilidad de introducir matices (él mismo está incluido en este criterio)

Causas del TLP

Las experiencias traumáticas de la infancia (pérdida, separación temprana de los padres, abusos físicos, etc.) son determinantes en el desarrollo de este trastorno.

A partir de estas experiencias, el niño no sería capaz de adquirir la capacidad de integrar, en una sola representación coherente, los aspectos positivos y negativos de sí mismo y de los demás.

Por eso, su derivación, en la etapa adulta, entre estas dos posiciones (exageradamente positivo y negativo), ubicándose en la frontera entre las conductas adaptativas y las patológicas.

Materson y Rinsley (1975) articularon que el sustento del Trastorno de Personalidad Límite pueda ser una alteración en etapa de acercamiento en el proceso de separación-individuación del niño. Indican que las madres de los pacientes límite eran conflictivas en referencia al crecimiento de su hijo (crecer siendo aún pequeño).

El mensaje que reciben es que el hecho de madurar y convertirse en una persona independiente dará lugar a la pérdida del amor y del apoyo materno. Por tanto, la dependencia se sustenta para conservar el vínculo maternal.

Este mensaje sería el responsable de una depresión abandónica cuando se articula la separación y de la autonomía del niño.

Esto conlleva a una escisión del otro como amor gratificante, y, a la vez, crítico, malo, significante de la ira, mensajero de la depresión, abandono y desesperación (ligado con la representación del niño malo, culpable y desagradable).

La consecuencia derivada es que el paciente resultará dividido, convencido de que sólo hay dos opciones en la vida: sentirse abandonado y malo, o bueno (a costa de no crecer nunca).

Tratamiento del Trastorno Límite de Personalidad

Como tratamiento se plantea el abordamiento Individual y el grupal. Dentro del individual, el tratamiento psicoanalítico y el cognitivo-conductual.

Una característica central será la necesidad de disponer de equipos multiprofesionales para abordar los tratamientos. Si se realiza de forma coherente y constructiva, el tratamiento funcionará. Si no, habrá problemas y el riesgo de ruptura o abandono del tratamiento será alto, con las consiguientes crisis del lado de los pacientes.

Una vez que se ponen en marcha el tratamiento lo individualizaremos para adaptarse a las necesidades de cada paciente.

Modelo psicoanalítico. (O. kernberg. Psicoterapia Focalizada en la transferencia PFT). Resumimos las características del tratamiento psicoterapéutico de los TLP:

1. Marco estable con definición de los límites del encuadre.
2. Actividad del terapeuta centrada sobre problemas de juicio de realidad, mecanismos proyectivos y distorsiones del tratamiento.
3. La transferencia negativa debe ser tolerada.
4. Intervenciones del terapeuta que establezcan puentes entre sentimientos y acciones.
5. Elaboración de comportamientos autodestructivos mediante confrontación y clarificación.
6. Los acting out deber ser bloqueados a través del establecimiento de límites sobre acciones potencialmente peligrosas para el paciente, otros y el tratamiento.
7. Intervenciones basadas en el “aquí y el ahora” (especialmente en las fases iniciales del tratamiento).
8. Atención a la contratransferencia como aspecto esencial del trabajo terapéutico.

Modelo de Terapia Cognitivo-Conductual (M.Linehan)

Indicado en los momentos iniciales del tratamiento. Se usa para el control de las conductas impulsivas. Inicialmente se puso en marcha para el control en pacientes con actos autolíticos repetidos. Características:

• Duración más corta.
• Especialmente útil en pacientes con dificultad para establecer la alianza terapéutica
• Desregulación emocional.
• Percepción del mundo como lugar peligroso e invasivo.
• Vivencias de abandono
• Cogniciones autodestructivas en relación con objetos internos abusadores o negligentes.

Objetivos:

1. Modulación de los afectos
2. Estabilización del estado de ánimo
3. Control de la conducta

Modelo de Psicoterapia de Grupo. Permite al paciente, acercarse a compañeros quienes vivencian el mismo trastorno de personalidad y situaciones similares en cuanto a dinámica familiar.

Facilita al profesional un campo en el que puede observar las dinámicas intergrupales que se establecen entre los pacientes, la evolución en cada uno, así como hacerles ver entre ellos, la implementación de las defensas del Yo como la escisión y la identificación proyectiva, lo cual generaría una mayor comprensión de sí mismo y por lo tanto, una mejoría notable.

Pueden surgir sentimientos de privación al competir entre ellos por la atención y cuidado del terapeuta.

Si quieres aprender más sobre este TLP, puedes echar un vistazo a nuestro Máster en Psicología Clínica.