1. El autismo
Leo Kanner, psiquiatra austríaco es considerado el padre del síndrome conocido como autismo. Su primer se acuñó con el nombre Child Psychiatry (Psiquiatría infantil), siendo de los primeros de carácter psiquiátrico especializado en las problemáticas de la infancia.
Otro texto fundamental de Kanner es Autistic Disturbances off Affective Contact (1943, Trastornos Autistas del Contacto Afectivo); es un texto base en el que se siguen apoyando los estudios del autismo actuales.
Leo Kanner describió el autismo como “falta de contacto con las personas, ensimismamiento y soledad emocional”. Fue el primero en diferenciarlo de la esquizofrenia.
El vocablo autismo tuvo su primera voz en el psiquiatra suizo Paul Eugen Bleuler (1911); la introducción del término estaba justificado para señalar una alteración propia de la esquizofrenia, que implicaba un alejamiento de la realidad externa. Bleuler, hizo intervenir el significado inicial para indicar la tendencia de los pacientes esquizofrénicos a vivir encerrados en sí mismos, aislados del mundo emocional exterior.
El término autismo proviene etimológicamente de autoerotismo y hace referencia al repliegue del sujeto sobre sí mismo.
La característica central para Kanner (1951) era la obsesión por mantener la identidad, manifestada por el deseo de vivir en un mundo estático, sin cambios ni movimientos.
Propuso ciertos criterios para definir el autismo precoz basándose en los siguientes síntomas:
- Aislamiento profundo para el contacto con las personas
- Un deseo obsesivo de preservar la identidad
- Una relación intensa con los objetos
- Conservación de una fisonomía inteligente y pensativa
- Alteración en la comunicación verbal manifestada por un mutismo o por un tipo de lenguaje desprovisto de intención.
En el DSM-III, 1980, el autismo infantil ocupaba tres páginas y era indicado como muy raro (de dos a cuatro casos cada 10.000). Se lo localizaba con más frecuencia en las clases altas, sin clarificar la causa. Posteriormente es reasignado bajo las siglas de Trastornos Generalizados del Desarrollo (TGD); reemplaza al diagnóstico de psicosis infantiles
2. Leo Kanner y Hans Asperger
El término Síndrome de Asperger se lo debemos a Hans Asperger, médico austriaco. Trabajó en la misma época que Leo Kanner, sin tener contacto entre sí. Hans describió, por su parte, en el año 1944, un cuadro clínico que alcanzó a nombrarlo como psicopatía autista. Lo describió en Austria en niños que exhibían características similares a los niños que había presentado Leo Kanner en EE.UU.
El trabajo del Hans Asperger no tuvo inicialmente consideración hasta que su existencia fue internacionalmente reconocida en el año 1981. Se alcanzó gracias a los trabajos publicados por la psiquiatra británica Lorna Wing, que tradujo al inglés el texto de Asperger. Wing tenía una hija autista, y se involucró en el estudio e investigación de este síndrome. Fue la que empezó a nombrarlo como síndrome de Asperger, aunque antes el psiquiatra alemán Gerhard Bosch (1970) ya había utilizado el término síndrome de Asperger. Bosch en 1962 publicó una monografía donde ubicaba el síndrome de Asperger dentro del autismo.
Wing junto con Judith Gould publicó un trabajo dedicado al autismo precoz de Kanner, y en su investigación encontró el trabajo perdido de Hans Asperger. Poco tiempo después de sacar a la luz el síndrome de Asperger, Wing y Gould utilizan por primera vez el término trastorno del espectro autista que abordan ambas condiciones.
Definen el autismo como un conjunto de síntomas que es factible asociarlos a distintos trastornos, señalando que presentan niveles distintos de rendimiento intelectual; indican que en un 70% se acompaña de cierto retraso mental. Señalan la existencia de otros cuadros clínicos, sin ser autismo ni Asperger, que presentan cierto retraso del desarrollo, no autistas, presentando igualmente sintomatología autista.
Postulan que los rasgos del espectro autista no se producen solo en sujetos con trastorno profundo del desarrollo, sino también las que el desarrollo está afectado por diferentes razones; bien por el retraso originado en problemas metabólicos o genéticos, o por epilepsias en la primera infancia, u otras alteraciones asociadas a cuadros de discapacidad. Estos pueden precipitarse en algún órgano de los sentidos; por ejemplo, una dificultad no detectada para ver u oír.
Para estas autoras, los síntomas de este espectro autista definirán fundamentalmente las estrategias de tratamiento; y no tanto los diagnósticos psiquiátricos, psicológicos o neurobiológicos.
Las investigaciones de Kanner y Asperger les condujo a señalar condiciones distintas en cada grupo estudiado por ellos. Kanner informó que tres de los once niños no hablaban y el resto no utilizaban las capacidades lingüísticas que poseían. señaló un comportamiento de auto estimulación y extraños movimientos repetitivos.
Por su lado, Hans Asperger apuntó los intereses inusuales, la repetitividad de rutinas y el apego a ciertos objetos; esta presentación era muy diferente al autismo de alto rendimiento de Kanner.
La observación de Hans Asperger incluía que todos los niños hablaban; algunos de estos niños hablaban como si fueran pequeños profesores acerca del área de interés que profesaban y que dominaban a la perfección. Incluso alcanzó a postular de que para tener éxito en las ciencias y en las artes, el sujeto debía haber tener cierto grado del síndrome Asperger en su vida infantil.
Los niños de Kanner tenían dificultades con el lenguaje, mientras que los de Asperger hablan de manera elaborada y original, aunque con la especificidad de que su utilización no era para comunicarse. Para Kanner son obsesiones rutinarias, en los Asperger puede servir para generar especialistas o investigadores en temas poco comunes. Los autistas de Kanner rechazan a los demás, mientras que los de Asperger desean cierto contacto social, aunque sin habilidad para ello.
Leo Kanner y Hans Asperger observaron, a partir de la misma condición autista, diferencias y variaciones clínicas de este espectro autista, cuestión que potenció que otros clínicos pudiesen formular la existencia de dos condiciones diferentes: el Autismo precoz de Kanner y el Síndrome de Asperger.
3. Autismo y Asperger en los Manuales DSM
El autismo ha sido el primero de ambos que ha sido recogido en los manuales Diagnósticos, para sumarse posteriormente el síndrome de Asperger. Por tanto, buena parte de este recorrido de los Manuales ha sido conjunto, aunque en el DSM-5 se acomoda el concepto de autismo.
El DSM-I (1952) Reacción esquizofrénica tipo infantil. Contempla el autismo como una forma de esquizofrenia, acompañando la línea de las aportaciones de Leo Kanner
DSM-II (1968) Reacción esquizofrénica tipo infantil. Esta categoría se utilizó para los síntomas esquizofrénicos que aparecen antes de la pubertad. Se considera que la enfermedad puede manifestarse por: comportamiento autista y atípico, fracaso para desarrollar una identidad separada, de la madre, inmadurez y alteraciones del desarrollo. Estas alteraciones pueden provocar retraso mental, el cual también debe diagnosticarse.
No es hasta en el DSM-III (1980) que se incorpora el autismo como categoría diagnóstica específica; se conforma como una entidad única, denominada \”autismo infantil\”. Para su diagnóstico se requerían seis condiciones, que debían presentarse:
· Inicio antes de los 20 meses
· Déficit generalizado de receptividad hacía las otras personas (autismo)
· Déficit importante en el desarrollo del lenguaje.
· Si hay lenguaje se caracteriza por patrones peculiares tales como ecolalia o retrasada lenguaje metafórico e inversión de pronombres
· Respuestas extrañas a varios aspectos del entorno; por ejemplo, resistencia a los cambios, interés peculiar o apego a objetos animados o inanimados.
· Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, asociaciones laxas e incoherencia tal y como sucede en la esquizofrenia.
En el DSM III-TR (1987), se realizó una modificación radical, tanto de criterios como de denominación. Se sustituyó autismo infantil por trastorno autista (TA). Amplió la versión anterior al delimitar los criterios diagnósticos, que fueron descritos con gran detalle. Se indican dieciséis criterios, de los cuales se prescribe que ocho estén presentes, y de los tres epígrafes (A, B y C), al menos dos criterios de A, uno de B y otro de C.
A. Alteración cualitativa en la social recíproca
B. Alteración cualitativa en la comunicación verbal y no verbal y juego imaginativo
C. Claro repertorio restringido de intereses y actividades.
En el DSM-IV y DSM-IV-TR (1994-2000) no se plantean entre ellos grandes modificaciones, pero sí en cambio presenta un cambio radical. Se definen cinco categorías de autismo: trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno de Rett, trastorno desintegrativo infantil y trastorno generalizado del desarrollo no especificado.
Otra modificación se instala al incorporar el término trastornos generalizados del desarrollo (TGD) como denominación genérica para abarcar los subtipos de autismo.
Para certificar un diagnóstico de autismo, en el DSM-IV-TR deben de darse al menos seis manifestaciones del conjunto de trastornos: de la relación, de la comunicación y de la flexibilidad. Al menos, como mínimo, dos elementos de los trastornos de relación, uno de trastornos de la comunicación y uno de los trastornos de la flexibilidad.
De los 16 criterios del DSM-III-TR, se han reducido a seis, haciendo que el diagnóstico no sea ya tan restringido. La deriva fue que hubo un aumento muy significativo de los sujetos diagnosticados de autismo, alcanzando en Francia el autismo la marca de “cuestión nacional” (2012)
En el DSM 5 se consolida conceptualmente el autismo. Se sustituye la denominación de trastornos generalizados del desarrollo (TGD) por la de Trastorno del Espectro Autista (TEA). En los TGD, tal como se contemplan en el DSM-IV-TR, incluían el trastorno de Rett. Este trastorno se considera en la actualidad una enfermedad genética específica, que coincide con el autismo solo en algunos síntomas.
A su vez, no se han encontrado datos genéticos, neurobiológicos o cognitivos que nos ayuden a distinguir cualitativamente trastorno autista, trastorno de Asperger, trastorno desintegrativo infantil y trastorno autista no especificado. Esta propuesta moviliza a debate sobre la conveniencia de mantener el término trastorno de Asperger, cuya incorporación en los manuales diagnósticos ha sido fugaz.
Demasiado tarde y demasiado pronto su desaparición tras haber sido incluido en el DSM-IV. El motivo más convincente para incorporar dentro de los TEA, el trastorno de Asperger, el trastorno desintegrativo infantil y los TGD no se sustenta en el hecho de que las diferencias entre los supuestos subtipos de autismo no vienen articuladas por los síntomas específicos del autismo, sino por el nivel intelectual, la afectación del lenguaje, y por otras manifestaciones ajenas al núcleo autista.
El DSM-5 abarca los criterios de trastorno cualitativo de la relación social y trastorno cualitativo de la comunicación en un solo criterio, que lo define como un déficit persistente en la comunicación social y en la interacción social en distintos contextos. no da cuenta de ello un retraso general en el desarrollo. Dentro de este criterio se contemplan problemas en la reciprocidad social y emocional, déficit en las conductas comunicativas no verbales y dificultades para desarrollar y mantener las relaciones apropiadas al nivel de desarrollo.
4. El Síndrome de Asperger y el autismo: analogías y diferenciasdad, demanda y deseo
El autismo de Kanner y el Síndrome de Asperger comparten tres características básicas:
- Obstáculos para relacionarse con los demás.
- Obstáculos para interactuar con la comunicación emocional de gestos (no-verbal).
- Interés por actividades repetitivas concretas, afición a la rutina y temor al cambio.
- Mas allá de estos rasgos comunes básicos, en cada uno de ellos podemos observar síntomas específicos; no siempre son los mismos, ni con la misma intensidad, ni tampoco evolucionan de la misma forma. Señalamos dos cuestiones que permiten una diferencia entre el Autismo de Kanner y el Síndrome de Asperger:
- El aprendizaje del lenguaje. En las personas con autismo de Kanner se manifiesta un retraso en la aparición del lenguaje; por el contrario, en el Asperger no se da.
- El cociente intelectual. En el síndrome de Asperger el CI es normal o superior al normal. Y en el autismo de Kanner, puede estar por debajo del normal (bajo rendimiento) o en algunos casos como superior (autismo de alto rendimiento).
5. Características del síndrome de Asperger
Nos apoyamos en las indicaciones de Rómulo Lander que nos ofrece rasgos que ha encontrado durante el abordaje de los casos de Asperger; rasgos que, de entrada, indica que no aparecen de forma estricta, ni tampoco de forma exclusiva. Nos avanza que debemos proceder con prudencia a la hora de realizar un diagnóstico diferencial para no confundir una estructura psicótica esquizofrénica estabilizada con un síndrome de Asperger.
El asperger no desliza el significante (ausencia de shifter).
Incapacidad de deslizar el significante (Lacan). El sujeto con Asperger, por la incapacidad de deslizar el significante, carece de capacidad de captar insinuaciones, deducciones contextualizadas, ironías, metáforas, dobles sentidos, intenciones, motivos, bromas, mentiras, etc. La experiencia de los años o la ayuda que pueda recibir le permitirá aprender a interpretar algunos de estos significados. Para ello, cómo no, aplicará el intelecto lógico, deduciéndolo a partir de situaciones vividas, excluyendo la intuición natural.
Alexitimia
Esta es la incapacidad para identificar las emociones propias, su expresión y la identificación de las emociones y significado en los otros.
Se acompaña de un empobrecimiento de la fantasía y la imaginación; es una ceguera emocional. El sujeto no encuentra palabras con las que nombrar lo que siente. La estadística nos indica que el 50% de las personas con Asperger también portan alexitimia; este tanto por ciento es cinco veces más alto que en la población general. Una explicación justificativa es que el lenguaje usado, interno y externo, por las personas con Asperger es operativo y no valida para describir las emociones.
Relaciones de amistad.
Es un elemento que se precipita como consecuencia de la importante dificultad para establecer relaciones sociales.
Aislamiento.
La soledad y el aislamiento son placenteros para ellos, lo convierten en un mundo privado del que en muchas ocasiones les es difícil salir y también correlativo a dejar a otros entrar en su mundo. Es también coetáneo al bienestar en el que se encuentran en la rutina y, por tanto, todo cambio, en principio y como principio, es rechazado.
Ausencia de contacto visual.
El contacto visual es un discurso rico en contenido, desde los sentimientos a los deseos, a muestras de sinceridad y de intimidad. La mayoría de los Asperger no mantienen contacto visual, sobre todo en la infancia que es donde aún el niño no ha aprendido la técnica del disimulo o bien no lo ha precisado. Este puede ser un indicado diagnóstico desde el primer año de vida. Por supuesto, no se trata de que no quieran tener contacto visual, es que no pueden.
Reconocimiento de caras.
O ceguera para las caras. Se denomina también prosopagnosia; del griego prosopon que significa rostro y agnosia que es el no-conocimiento. Intervienen causas genéticas o una lesión cerebral; hay sujetos que tienen la dificultad de reconocer rostros, impedida en un grado más o menos grande.
En los casos más agudos esto puede causar cierta dificultad para recordar a las personas con las que no se mantiene un contacto frecuente. En los más graves se puede llegar a desconocer los familiares directos, como la madre o la pareja o incluso en algún caso extremo a no reconocerse a sí mismo al verse en el espejo. Las personas afectadas no tienen ningún problema visual y pueden identificar y recordar todo tipo de objetos. Únicamente se ve afectado el reconocimiento de las personas a través de sus rostros. Se trata de un trastorno raro, poco corriente en la población, en cambio mucho más frecuente entre los autistas lo cual complica sus deficiencias sociales.
Habilidad hacia temáticas.
Es habitual que estas personas muestren una habilidad poco usual para el abordaje y el entendimiento de ciertas materias como puede ser las ciencias, mientras que en otras (las materias humanísticas) no las entiendan o se aburran directamente.
Repetición
Se suelen encontrar a gusto con las repeticiones, por ejemplo, de figuras o de dibujos, repetir los mismos patrones, adentrarse en los pequeños detalles, reproducir idénticamente imágenes, etc.
Los savants (los sabios).
Es un fenómeno que es incluido dentro de los rasgos del Asperger por Rómulo Lander. Este fenómeno se asocia con el Asperger. Se trata de personas que poseen habilidades extraordinarias en un ámbito específico; pero que guardan la característica de que en el resto de ámbitos suelen estar por debajo de la media. Se puede tratar de cualquier materia, pero es frecuente que sobresalgan en talentos relacionados con la memoria, datos, la música, el dibujo o las matemáticas. Estas habilidades se precipitan en los primeros años de vida y en ocasiones pasan a ser tomados como niños prodigio.
Se relaciona a los sabios con el autismo, pero hay que señalar que ni todos los autistas son sabios, ni todos los sabios son autistas. Los savants representan el caso extremo que combina una gran habilidad puntual con una baja inteligencia global.
Hipersensibilidad sensorial.
Muchos de los autistas y asperger manifiestan sensibilidad a las experiencias sensoriales. Al sonido, al tacto, a sabores, a equilibrio.
6. Causas y tratamiento del síndrome de Asperger
El autismo se ha convertido en un fetiche para la ciencia moderna, específicamente para las neurociencias, empero estas no han aportado mucho al entendimiento del fenómeno. Definen al autismo como un trastorno cuyas bases son biológicas, aun no encuentran dichas bases, pero están seguros de alcanzar su conocimiento. Carbonell y Ruiz indican que, en cambio, las investigaciones han llegado a postular que el autismo no existe genéticamente.
Las características de la estructura autista, donde incluimos al Asperger, es que es, ante todo, una modalidad subjetiva, un modo que el individuo escoge para poder existir, y que se define principalmente por estar constituida por un borde autista, mediante el cual el sujeto se protege del Otro y de la angustia eminente que este le genera. Este Otro lo podemos equipar a la realidad, que le resulta intolerable, y por ello, procede al repliegue sobre sí mismo. En definitiva, se trata de una forma particular de situarse en el mundo y, por ello, de construirse una realidad para él.
Como elementos de intervención terapéutica ofrecemos al niño puntos de referencia inscritos en la realidad, con el objeto de tejer una trama de un Otro regulado y, por tanto, inscrito en la ley. Si trabajamos en una institución podemos ver fácilmente este efecto desangustiante: las indicaciones de los talleres o de lo que cada cual tiene que hacer, horarios, aulas, etc. en definitiva una jornada programada y predecible porque al hacerse anticipadamente producen el efecto de que ese Otro está regulado (también esta regulación alcanza a los terapeutas). Los niños autistas ya no tienen que dirigirse siempre como única referencia a ellos mismos, cuestión que en un momento dado es lo que les produce angustia. Construimos una red constitutiva de la realidad del niño que crea predecibilidad y, desde ahí, provoca el efecto de atemperar la angustia.
En la institución, cada director de taller tiene su propio estilo de trabajo, su propia visión, su propio deseo. Sus inclinaciones personales (de cualquiera de los ámbitos posibles) pueden ayudar a orientar, a que los niños sean capaces de encontrar en los talleres un gancho y un interés vivo. Como dinámica de la institución, en las reuniones semanales se acuerdan las estrategias a llevar a cabo para cada niño, y posteriormente se vuelca lo encontrado en la interacción con él de forma dinámica permanente.
Los niños del síndrome de Asperger, donde hemos comentado que pueden alcanzar intereses altamente especializados y unidireccionales en el ámbito de las ciencias exactas, muchas veces, se dirigen hacia un saber a menudo abstruso, de tal forma que alcanzan un alto saber sobre la materia, pero sin estar inscrito en la realidad social, con los otros. Será muy importante dar cobijo a su interés para ayudarles a insertarse en un campo universalmente reconocido, como dejan ver autistas de alto rendimiento.
El partenaire que precisa el niño afectado del trastorno del espectro autista, nos dice Donna Williams, es un guía que le siga, un otro que no sea intrusivo, que se acerque curiosamente a su mundo y que sepa valorar los hallazgos alcanzados por él. Otro que se ubique en el espacio de un garante dócil para el sujeto (Stevens), y, como señalamos, ni intrusivo ni persecutorio.
