1. Introducción
En psicooncología, el profesional que atiende está llamado a encargarse del enfermo en el que se ha precipitado la enfermedad, pero también, entre sus funciones se desempeña con la familia del sujeto, prestando un interés creciente en la figura del cuidador principal que como decimos más adelante puede ser el paciente oculto.
En el intento de hacer un acercamiento a la figura del cuidador principal informal empezaremos indicando que es la persona que, de forma cotidiana, sin poseer capacitación especializada, lleva a cabo la ayuda en las actividades básicas del desempeño cotidiano de la persona que, por cualquier motivo de salud, no puede realizarlas por sí misma. Matizar que esta figura no solo se precipita en la situación del cuidado oncológico.
Realizaremos un recorrido que nos permita enfrentar la figura del cuidador principal informal en el campo de la psicooncología para abordarla finalmente bajo la perspectiva de los cuidados paliativos.
II. Perfil del cuidador principal informal
El modo de relación en la evolución del ser humano ha sido históricamente formando grupos, entre ellos el más importante en el tiempo ha sido la familia. Dentro de esta se han formado y delimitado lugares, roles desde el punto de vista sociológico, que se han sostenido a lo largo de los siglos. Así, el hombre cazaba y la mujer se dedicaba a la recolección y al cuidado de los miembros del grupo que lo precisaban; esto es, los niños, los enfermos y los ancianos. La proyección en el tiempo de esta acción cuidadora ha derivado en la profesionalización de la enfermería, clásicamente desempeñada por la mujer. Por ello. es fácil desembocar que el papel del cuidador informal ha sido desarrollado por la mujer auspiciada por el devenir de la socialización en el medio familiar, influyendo, por supuesto, la influencia patriarcal de ello. Hay una repetición constante de la cadencia en cuanto al perfil del cuidador principal informal. Las estadísticas nos informan de que es mujer, habitualmente es hija del cuidado, y, en segundo lugar, esposa, mujer o compañera de la persona a la que se le dedica el cuidado.
En siete de cada diez casos encontramos a un adulto femenino como cuidador principal de una persona dependiente, alcanzando la tasa del 88% en este género.
El perfil más completo es el de una mujer con una edad comprendida entre 45 y 64 años, casada, con familia propia, con estudios primarios, sin ocupación remunerada en la mayoría de los casos, con un vínculo familiar con el dependiente y que frecuentemente comparte domicilio con la persona a cuidar.
Históricamente, el modelo de familia ha sido considerado bajo la perspectiva de la familia extensa: su característica era que varias familias nucleares emparentadas entre sí (formada por padres e hijos) compartían el mismo espacio. Posteriormente, a partir de la revolución industrial, coincidiendo en Europa con la revolución francesa, la familia extensa pierde consolidación a favor de la familia nuclear cuyos protagonistas eran una pareja, o en su defecto un adulto con sus hijos. En la segunda parte del siglo XX se precipitan los cambios más radicales e importantes que atañen a la estructura familiar, que aportan su eficacia a la estructura de los cuidados a las personas dependientes. Han emergido una nueva estructura sostenida por el Estado en relación a las personas
que se encuentran en situación de dependencia; también se han precipitado nuevos programas alternativos de cuidados y la emergencia de cuidadores no profesionales remunerados.
La ayuda estatal viene sostenida por la aprobación de la ley llamada de “Dependencia” (239/2006 del 14 de diciembre); su presencia en la sociedad marca una diferencia en las ayudas a las familias que tengan algún miembro en situación de dependencia.
El tipo de necesidades que el cuidador tiene, no se suplen únicamente con cuantías económicas o con ayudas físicas (ayuda en el aseo al usuario dependiente, tareas domésticas…), casi simbólicas por parte de los técnicos asistentes en cuidados promovidos por la “Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia”. El cuidador informal necesita funciones concretas que le ayuden a disminuir tanto la carga de trabajo como el tiempo material que dedica a al cuidado. En definitiva, precisa de más apoyo social y familiar para evitar aspectos negativos en el hecho de cuidar.
III. El cuidado y sus efectos en el cuidador principal informal
Conviene desplegar el concepto de apoyo informal señalando que es el cuidado y atención que se dispensa de manera altruista y gratuita a las personas que presentan algún grado de discapacidad o dependencia, fundamentalmente por sus familiares y allegados, pero también, por otros agentes o redes, distintos a los servicios formalizados de atención. Precisamos indicar que el carácter altruista está dejando lugar a la aparición y desarrollo de la ley 39/2006 del 14 de diciembre de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en situación de Dependencia.
La mayoría de los cuidados informales los dispensa la familia en tanto se relaciona con la afectividad y parentesco con la persona dependiente; la responsabilidad principal se depositará en un miembro del grupo familiar, repitiéndose habitualmente los mismos parámetros que recaen en la figura femenina. Conviene señalar que el hecho de cuidar es una tarea de dedicación total, un rol que se asume en los términos de que se es cuidadora.
Haremos la diferenciación entre dos tipos de cargas que recaen sobre la figura del cuidador: la objetiva y la subjetiva. La primera es la que tiene que ver con la dedicación en el desempeño del rol de cuidador, esto es, el tiempo de dedicación, las actividades objetivas y la exposición a situaciones estresantes puestos en relación con los cuidados.
La sobrecarga subjetiva se describe como la relación que se percibe entre la situación y la respuesta emocional del cuidador ante la experiencia de cuidar. Es el sentimiento al hecho de cuidar.
Los efectos del hecho de cuidar se manifiestan a tres niveles:
El ámbito psíquico
Es en el que manifiesta más los efectos negativos derivados del hecho de cuidar, más que incluso en la salud física. Las investigaciones datan que a partir de las 25 horas semanales de cuidado a personas mayores de 74 años, las mujeres presentan peor salud mental.
En frecuente que el cuidador principal afronta en soledad a la labor del cuidado de una persona dependiente; esta soledad se identifica con una experiencia a veces no deseada, asociada a su vez con sentimientos de tristeza, dolor, angustia, depresión e insatisfacción personal.
Podemos encontrar en los cuidadores pensamientos disfuncionales (asociados al cansancio y a la sobrecarga). Dentro de los efectos psicológicos encontramos la angustia, la depresión, el estrés, la apatía, la irritabilidad, la pérdida de deseo, alteraciones del sueño, sentimientos de culpa, desesperanza, autoexigencia relacionada con los cuidados otorgados, estima baja, miedo e incertidumbre respecto al futuro.
Afectación física
Las manifestaciones en el cuerpo de los cuidadores informales son los dolores osteoarticulares (cervilalgias, lumbalgias, dorsalgias, dolores de espalda, contracturas musculares…), cefaleas, cansancio crónico y agotamiento físico, insomnio, incremento en el número de infecciones y trastornos gastrointestinales que pueden precipitar desórdenes alimenticios (pérdida de peso).
La salud física y la salud mental con las son más evidentes para el equipo sanitario. Este sufrimiento son motivo de numerosas visitas al equipo de Atención Primaria. Su alcance es que los cuidadores principales presentan un abuso en el consumo de fármacos desde analgésicos, relajantes musculares, antiinflamatorios, ansiolíticos y antidepresivos.
Aspectos sociales
El lado social del cuidador principal también queda afectado. El tiempo que se ocupa el cuidador en la atención del otro le resta no solo al ámbito laboral, sino que queda afectado el ámbito del ocio y del placer; disminuyen, pues, las relaciones tanto del orden social como familiar, así como la dedicación a uno mismo. Por ello, puede derivarse en una exclusión social, pudiendo alcanzar a disfunciones familiares. Ciertamente, de forma general, queda afectada la calidad de vida del cuidador.
Mencionaremos dos aspectos más que afectan al cuidador principal, el llamado síndrome del cuidador y la claudicación. El primer término es una síntesis del malestar que le es propio a la situación del cuidador; es definido como el conjunto de alteraciones psíquicas, psicosomáticas, físicas, familiares y finalmente laborales que se depositan en la figura del cuidador.
Este síndrome es la consecuencia de la sobrecarga física y emocional que se deposita en la figura mencionada, que puede alcanzar el riesgo de que se convierta en paciente y que se produzca lo que vamos a denominar seguidamente como claudicación familiar. Es por ello que se ha descrito al cuidador principal como el paciente oculto (Unzué).
Tal como hemos dicho, este segundo término, claudicación familiar, deriva habitualmente del síndrome. Se trata de la incapacidad de los miembros de la familia para ofrecer la respuesta a las demandas planteadas de la persona a la que se le otorgan los cuidados. Puede alcanzar a todos los miembros de la familia o también solo a uno de ellos, siendo generalmente el cuidador principal. Quizá pueda suceder esta situación de forma coyuntural, pero también puede llegar a ser concluyente. Algunas de las causas, además de la sobrecarga que ya hemos mencionado, pueden ser la precipitación de una nueva sintomatología, de un agravamiento (en nuestro caso, una recidiva) de la ya existente; Pueden precipitarse elementos como la angustia, sentimientos de miedo, temores, incertidumbre al futuro inmediato, depresión, ansiedades, soledad e incluso la duda sobre la eficacia del tratamiento que el cuidado está llevando a cabo.
IV. El cuidador principal en la fase terminal y en los cuidados paliativos
Nos proponemos hacer intervenir una situación que se da con cierta frecuencia y que es cuando acontece la terminalidad del enfermo. Esta situación se convierte en especial para el cuidador principal. El proceso que se va a suceder será único e irrepetible tanto para el enfermo como para el cuidador principal.
Definamos, en primer lugar, lo que entendemos por enfermo terminal. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), indica que la enfermedad terminal reúne una serie de elementos que son:
· La presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
· Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.
· Presencia de numerosos problemas y sintomatología intensa, múltiple, multifactorial y cambiante.
· Gran impacto emocional en el enfermo, la familia o amigos y el equipo terapéutico en relación con la presencia, explícita o no de la muerte.
· Pronóstico de vida (desde un punto de vista bioestadístico) inferior a 6 meses.
Igualmente, es preciso definir los Cuidados paliativos, donde intervienen los servicios sanitarios. En estos casos, se trata de la atención total, activa y continuada a los enfermos en situación paliativa y sus familias por un equipo multidisciplinar cuando la expectativa de curación ya no está.
El fin fundamental en los Cuidados paliativos es la calidad de vida del enfermo terminal y de su familia sin albergar el propósito de la supervivencia. Debe cubrir las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del enfermo y de su familia. También, alcanza al seguimiento y soporte tras el fallecimiento de la persona llegando al proceso de duelo.
La inclusión de una persona desde el ámbito de la oncología a la atención paliativa es clara, pero no así con otro tipo de afecciones que no conllevan la malignidad como sucede con el cáncer. Señalamos algunos de estos criterios:
· Si se trata de un paciente con una vida limitada debido a un diagnóstico específico, varios diagnósticos o sin un diagnóstico claramente definido; estando tanto paciente como familia claramente informados de la situación.
· Si tanto paciente como familia, previa comunicación e información por parte del equipo sanitario, decide una vía de tratamiento dirigido hacia el control de síntomas en preferencia a la opción curativa.
· Paciente que presenta alguno de las siguientes características:
Se encuentra presente una documentación clínica del progreso de la enfermedad
· Constatación de una pérdida de más del 10% del peso de forma no intencionada en los últimos 6 meses; y el valor de la albúmina es < 2,5 gr/dl.
Ya indicamos que consta como importante el cuidado del enfermo no solo a nivel físico, sino que comporta la atención a las esferas psíquica y social. Adquiere una relevancia especial en el enfermo paliativo la comunicación tanto desde el cuidador principal como del equipo sanitario que también se ocupa de él. Una de las formas de cuidar está instrumentalizada por medio de la comunicación, a través de nuestra escucha (y los silencios) y de la palabra que nos permitirá acercarnos a la intimidad de lo que siente y piensa el sujeto en cuidados paliativos.
En la atención al enfermo paliativo se articula un triángulo conformado por las siguientes partes: enfermo-cuidador principal informal-equipo/profesional sanitario, que le atenderá acompañándolo, dando respuesta (o a intentar darla) a las necesidades que demande. Incluiremos que el equipo sanitario, como función de la atención psicooncológica también estará atento al cuidador principal informal.
Cuando trabajamos los aspectos comunicacionales con el paciente paliativo pueden precipitarse situaciones concretas por parte de la familia; así son las llamadas conspiraciones del silencio. Se trata de la ocultación de la familia de cara al propio enfermo; hay que eximir de esta situación la intencionalidad negativa hacia el enfermo ya que aquello que sostiene esta actitud es la evitación a que el enfermo sufra más de lo que la familia estima como necesario.
En el otro lado comunicativo efectivamente se encuentra el enfermo cuya situación, en la medida en que la enfermedad avanza, toma conciencia, se hace cargo de su proceso, incluyendo su consecuencia final, lo cual hace que se exilie de hablar de ello con la familia bajo la égida de protegerles a su vez de dicho sufrimiento. Así, ambas partes pretenden seguir viviendo y comunicándose con esta a-normalidad. Esta conspiración del silencio aporta un coste adicional; para el enfermo en tanto no se le informa adecuada ni correctamente de la situación, cuestión que le impedirá, entre otras cuestiones, despedirse a tiempo. alcanzar a ordenas sus cosas antes del fin de su vida. Se precipita un aislamiento e incomunicación.
En el lado familiar, la situación no deja de ser un adicional de tensión y de angustia, ante la cual se opta por callar. Estos elementos pondrán su eficacia posteriormente en el momento del abordaje del duelo (proveerá de dificultades y de culpa)
Como hemos indicado más arriba, el cuidador principal es la figura que nos conecta con el enfermo y la familia desde el punto de vista de la atención sanitaria; se hace responsable de la mayoría de las atenciones físicas y afectivas que precisa la persona enferma en fase terminal por lo que su lugar resulta de gran importancia; la identificación del cuidador principal es fundamental que se establezca por parte del equipo sanitarios desde el inicio del diagnóstico y posteriormente durante el protocolo del tratamiento para establecer una comunicación directa y fluida tanto con el enfermo y su familia como con el propio cuidador.
Cuando se alcanza la determinación de que el paciente se ubique en su casa donde será preciso que siga tenido atención y cuidados, la figura del cuidador principal emerge con prioridad; será aquel que ejecute las funciones que le encomendará el equipo sanitario. Precisará, quizá de instrucción y aprendizaje, sobre todo por parte de la enfermería.
La atención de esta figura es fundamental en relación a la alternativa asistencial de la atención domiciliaria, de primer orden para el asistido. Volvemos a insistir, nunca debemos de perder de vista a la situación del cuidador principal precisa de apoyo, que nos preocupemos por ella, por parte de todo el equipo asistencial. Esta atención ayudará no solo al mantenimiento del cuidado al asistido, sino que podrá adquirir un aspecto preventivo de salud para el cuidador principal.
El perfil del cuidador principal informal en la situación de terminalidad es el mismo que ya hemos señalado desde el inicio respecto del que ejerce las tareas del cuidado de forma primoridal.
El cuidador principal va a afrontar tres situaciones únicas del enfermo paliativo: la situación de agonía, la muerte, el duelo y la posibilidad, no menos importante, de elaborar un duelo patológico.
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4. Pasaje de cuidador a doliente. El duelo
Cuando el enfermo llega a su final, la situación cambia de forma brusca para su entorno y principalmente para su cuidador principal. Tengamos en cuenta el vínculo afectivo intenso que se establece entre el enfermo y el cuidador principal. Tras la muerte, el vínculo está dispuesto para resolverse o disolverse, es decir, que la investidura libidinal que recae sobre la persona tiene el destino posible en otro objeto; este es el tránsito que se realizar en el duelo, no de una forma radical, ya que no es posible.
Para el cuidador principal, la rutina era el enfermo paliativo, su familiar directo, se convirtió en el centro de toda su actividad principal durante un tiempo más o menos extenso. Este espacio y función queda desierto. Pueden empezar multitud de sentimientos, que seguramente ya adelantaron su presencia anteriormente a este momento; también se replantean situación pasadas ya vividas con el enfermo. Es decir, comienza el duelo.
En la fase de duelo se conocen una serie de etapas que en muchas ocasiones se suceden hasta la aceptación de la pérdida. Aunque, si bien es cierto, estas fases no se dan de la misma manera en todos los procesos ni en todas las personas.
Con la palabra duelo nos referimos en realidad a un proceso de trabajo que el sujeto se ve obligado a hacer para superar las pérdidas y volver a recuperar ilusión vital. Para Chemama el duelo es un estado de pérdida de un ser querido acompañado de desamparo y dolor moral, que puede acarrear una verdadera reacción depresiva y que requiere un trabajo intrapsíquico, llamado “trabajo de duelo” para ser superado. A esta definición, podemos añadir que no necesariamente la pérdida es siempre un ser querido. Puede ser también su equivalente: patria, libertad, ideal, casa, etc.
Ante el reconocimiento de la desaparición del objeto externo, se inicia ese trabajo donde la libido debe desprenderse de los recuerdos y las esperanzas que la ligaban con el objeto desaparecido, tras el cual el yo vuelve a estar libre.
Guic Sesnic y Salas de Nicolau sintetizan las investigaciones realizadas por diversos autores sobre el duelo a través de tres etapas:
a) Fase de evitación
Se describe como aquella en la cual la persona recibe el impacto de la noticia con incredulidad, confusión y un intenso sentimiento de perplejidad. El impacto del hecho es excesivo para la psique del sujeto, y éste queda sumergido en un estado de embotamiento siendo incapaz de asimilar lo sucedido.
Kaplan & Sadock afirman que en esta primera etapa se manifiesta una elevada sensación de debilidad, pérdida del apetito, de peso, dificultad para concentrarse, respirar e incluso para hablar.
Después del shock inicial se produciría el comienzo de un darse cuenta intelectual. Este hace aparecer la negación – mecanismos derivado de la racionalización -, que es natural y en este punto, terapéutica, al permitir ir absorbiendo la realidad lentamente, previniendo el verse abrumado.
Parkes y Weiss agregan que el deudo desarrolla una explicación de la pérdida, identificando alguna causa inevitable de la muerte lo que le permitiría bajar la vigilancia y ansiedad de enfrentar una nueva pérdida (Guic Sesnic y Salas de Nicolau).
b) Fase de confrontación
En esta fase, el núcleo central está articulado por las emociones más intensas. Para Bowlby: “…la búsqueda inquieta, la esperanza intermitente, el desengaño repetido, el llanto, la rabia […] son rasgos de la segunda fase del duelo y deben entenderse como expresiones de la imperiosa necesidad de encontrar y recuperar a la persona perdida”.
Kübler- Ross organiza a esta fase bajo el impero de la ira. El sujeto se encuentra sumergido en un estado de irritabilidad y enojo, y las explicaciones que intenta encontrar no se ajustan, le chirrían todas ellas; estado de excitabilidad psicológica aumentada, que se articula como irritabilidad, ansiedad, tensión y que formaría parte de la conducta de búsqueda.
El doliente se siente frustrado e irritable; y agregan los autores que repasa (algunos de forma obsesiva) los recuerdos de vida del ser querido fallecido, etc. Para Parker y Weiss ésta es la característica más típica de esta fase y del duelo en sí (citado por Guic Sesnic y Salas Nicolau). En Freud sería ya en la melancolía donde la culpa se desarrolla ampliamente.
En este proceso, hay una tristeza profunda, añoranza, congoja y accesos de llanto; se trata de una forma de reconocimiento de aquello que ya no es posible volver a tener (Bowlby ).
En esta etapa también coincidiría o se podrían implementar otras de Kübler- Ross; nos referimos a la de negociación y la etapa de depresión. En la primera, el sujeto puede creer (bajo una creencia omnipotente y fantasiosa) transitoriamente al individuo que puede alterar el orden del caos que lo rodea y pactar con quien sea necesario para impedir lo sucedido. La etapa de la depresión refiere a los numerosos síntomas depresivos que se dan como parte del duelo; como cuando el sujeto comienza a entender y aceptar la realidad de la pérdida. Estos síntomas alteran significativamente la vida del individuo. Podemos señalar la anhedonia, el retraimiento social, la apatía, la desesperanza, la pérdida de la capacidad para concentrarse y tomar decisiones, la presencia de síntomas fisiológicos como problemas del sueño y de la alimentación, etc.
c) Fase de restablecimiento
Kübler-Ross la denomina etapa de aceptación; el individuo comprende que su mundo se ha modificado de una manera estable y que se debe readaptar reasignando nuevos roles a otras personas y adoptando nuevos para él mismo.
Guic Sesnic y Salas Nicolau sostienen que sólo si se tolera la emocionalidad de la etapa de confrontación se puede llegar a aceptar que la pérdida es permanente y a moldear la vida de manera diferente. Esta redefinición de sí mismo implica renunciar definitivamente a toda esperanza de recuperar a la persona perdida (Bowlby).
Esta fase es una gradual declinación del duelo. El sujeto empieza a examinar su nueva situación y a considerar las posibles maneras de enfrentarla.
De lo dicho se desprende la idea de que el sujeto debe ir atravesando esas diferentes etapas para finalizar y desembocar en las fases de restablecimiento y reorganización. No debemos de entender el duelo como un proceso rígido en el que el doliente sí o sí debe pasar por estas etapas en el orden que fueron descritas, de manera lineal y en un tiempo determinado. El duelo es una experiencia muy singular de cada individuo que lo atraviesa.
Es preciso introducir el concepto de duelo anticipado. Lindemann en 1944 llevó a cabo un estudio sobre lo que definió como dolor anticipado. El autor analizó las reacciones de mujeres que esperaban a sus maridos que habían partido hacia la guerra, y observó que estas mujeres en constante espera en sus casas estaban tan preocupadas porque sus maridos pudieran morir que comenzaban a experimentar una intensa respuesta de dolor o pena. Esta reacción se manifestaba por depresión, elevada preocupación por la persona, un repaso de todas las maneras en las que la persona podía morir y una anticipación de los reajustes necesarios en caso de suceder esto.
Lindemann postuló que lo adaptativo de la reacción del duelo dependía de la capacidad y el éxito de la persona en liberar su afecto del difunto. Desde este punto de vista, ya en el momento de la muerte del sujeto, el doliente ya habría atravesado gran parte de su duelo y estaría más preparado para volver a su vida habitual sin los efectos incapacitantes asociados a una muerte repentina.
El término fue finalmente acuñado por Futterman y otros (1972); describieron cinco componentes que continuamente interactúan en este fenómeno:
1. Reconocimiento de la inevitabilidad de la muerte.
2. Pena o la experimentación y expresión de resultados emocionales de la pérdida anticipada. Esto incluye el correlato físico, psicológico e interpersonal asociado con el duelo.
3. Reconciliación y desarrollo de una perspectiva que soporte la creencia del valor de la vida de la persona que fallece y el valor de la vida en general.
4. Desapego o retiro de la investidura emocional del moribundo
5. Memorización o desarrollo de una estable y consciente imagen mental del moribundo que permanecerá posteriormente a la muerte.
Therese Rando, fue quien en (Clinical dimensions of anticipatory mourning) define al duelo anticipado: “El duelo anticipado es un fenómeno conformado por siete operaciones generales: pena y duelo, mecanismos de afrontamiento, interacción, reorganización psicosocial, planificación, búsqueda de equilibrio frente a las nuevas y dificultosas demandas, y facilitación de una muerte apropiada en respuesta al reconocimiento de la enfermedad terminal propia o de alguien significativo y el reconocimiento de pérdidas pasadas, presentes y futuras”.
Por último, hacemos referencia a M. Gatto que sintetiza el duelo anticipado: “El duelo anticipado se caracteriza por la aparición del proceso de duelo antes de la perdida real del ser querido. Se vive la muerte del ser amado como si hubiera ocurrido en realidad, cuando todavía no sucedió”. Gatto señala que los casos más frecuentes de duelo anticipado ocurren fundamentalmente en familiares de pacientes terminales cuyo diagnóstico es revelado en forma violenta y agrega que algunos cambios físicos pueden dar lugar a este tipo de duelo, como la discapacidad o la pérdida de algún órgano o parte estética.
Algunos de los duelos no alcanzan su fin, se extienden en el tiempo, precipitando el fenómeno conocido como duelo patológico. En ello, se suceden reacciones patológicas de aflicción, de meses de duración o incluso años y que producen deterioro de la vida tanto social como familiar y la laboral.
Las manifestaciones en estas situaciones son diversas: marcada dificultad para aceptar la pérdida, fuertes sentimientos de culpa, rabia, abandono, alteración o detención del curso biográfico, cambios emocionales bruscos o aparición de cuadros psicopatológicos de carácter depresivo, angustia, trastornos psicosomáticos, alteraciones en el comportamiento, dependencias; también pueden derivar en precipitaciones de corte psicótico.
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