Las terapias
Si rastreamos la existencia de la palabra y de rituales que se han llevado a cabo para el tratamiento de los trastornos del comportamiento, de las emociones y del pensamiento nos lleva hasta las sociedades primitivas, vinculadas con metáforas sobrenaturales y animistas (en los casos de posesión).
Aristóteles y Platón ya postulaban el uso de la palabra para alcanzar objetivos curativos. Pinel, en el siglo XVIII, inventa un tratamiento moral para los alienados mentales; este psiquiatra suponía que el origen de la patología se sustentaba en conflictos derivados de pasiones exaltadas, para lo cual su propuesta será recluir de forma temporal a los sujetos afectados para la adquisición de hábitos saludables
Las reflexiones sobre los efectos de la palabra y el uso de rituales para el tratamiento de los trastornos del comportamiento, el pensamiento y las emociones humanas pueden rastrearse hasta las sociedades primitivas, relacionadas con metáforas sobrenaturales y animistas, como el caso de la posesión.
Un médico alemán llamado Mesmer diseña una intervención terapéutica mediante el magnetismo. A inicios del siglo XIX, Braid, neurocirujano escocés, explica la hipnosis a partir de reformular los trabajos de Mesmer, cuestión que por su parte también llevan a cabo Liébault y Berheim, en Nancy, y Charcot en la Salpêtrière. Berheim acaba abandonando la hipnosis a favor de la sugestión en el enfermo y nombra a esta práctica como psicoterapia.
Siguiendo a Charcot, Janet utiliza la hipnosis para estudiar “la mente subconsciente”, línea a la que se suman Breuer y Freud. Estos últimos centrarán sus trabajos en el método catártico, la histeria y las neurosis.
Así, durante la primera mitad del siglo XX, se desarrolla y expansiona el psicoanálisis, armándose como el abordaje psicoterapéutico hegemónico. Esta influencia, se modifica por la irrupción en primer lugar de Rogers que hace surgir la terapia centrada en la persona como planteamiento de una nueva forma de psicoterapia; este autor investiga la relación terapéutica.
Posteriormente, sobrevienen nuevos modelos: conductuales, sistémicos y cognitivos, ampliándose la gama de modelos posibles de intervención terapéutica psicológica, hasta el punto de configurarse cerca de 500 dispositivos de psicoterapia, que se plantea como un campo heterogéneo que se ha diversificado ampliamente.
La pregunta que se abre a formular es qué tipo de intervención puede definirse como psicoterapéutica. Y de modo general podemos partir que un procedimiento psicoterapéutico debe basar sus intervenciones en una teoría científica del funcionamiento y del cambio psicológico de las personas, y, a la vez, presentar un conjunto de técnicas, de capacidades para intervenir y promover una mejora en las condiciones que articulan el motivo de consulta del paciente
Podemos significar los siguientes rasgos característicos de la psicoterapia:
- La psicoterapia se dirige a la psique y la comunicación con la misma.
- Para la comunicación son necesarias las palabras.
- La relación entre profesional y sujeto demandante es importante.
- Su objetivo es la cura.
Objetivos de las escuelas psicológicas
Vamos a considerar a dos de ellas porque aplican consideraciones radicalmente opuestas: el cognitivismo y el psicoanálisis.
Las escuelas psicológicas tienen el propósito de dar respuesta al sufrimiento humano; para ello, precisan comprender el funcionamiento del psiquismo que permitirá realizar observaciones que culminarán en la plasmación de teorías con una mirada particular sobre la existencia del ser humano. Estas teorías serán el fundamento de los diferentes procedimientos clínicos.
Tanto el cognitivismo, como versión nueva del conductismo, y el psicoanálisis abordan el malestar psicológico, pero partiendo de concepciones marcadamente diferentes del ser humano, desembocando en abordajes clínicos opuestos.
Para el conductismo, los síntomas son consecuencia de pensamientos distorsionados e irracionales del paciente; en última instancia es una respuesta equivocada que aportan las emociones negativas; su modificación será llevada a cabo mediante el proceso de reeducación.
Los criterios clínicos se centran en identificar los pensamientos irracionales, falsos o incorrectos para sustituirlos por aquellos que se ajustan más a la realidad, y que emergen de la propuesta del terapeuta. Es decir, el paciente demanda lo que quiere cambiar y el terapeuta en función de ese discurso, le propone cambiar los pensamientos que sustentan el malestar apoyado en el discurso del paciente. Esto conlleva que el saber siempre estará al lado del paciente, aunque su inicio sea desde un error.
El psicoanálisis, en su visión del ser humano, plantea que éste está radicalmente dividido entre la búsqueda de placer y la búsqueda de sufrimiento; pero también considera que esta situación no parte de un error, sino que esta partición es algo que lo constituye, que forma parte del armazón como ser humano.
Esta división se expresa en los síntomas; se deja ver cuando un paciente se queja acerca de las consecuencias indeseadas de un aspecto suyo, pero, en cambio, también manifiesta su más profunda resistencia a cambiar su manera de hacer.
Si un tratamiento solo se centra en la eliminación de un síntoma la consecuencia será que éste se desplazará hacia otra forma con el fin de seguir expresando la misma cosa, el mismo sentido que está en el corazón del síntoma. Para el psicoanálisis, el síntoma es legítimo, es una creación propia del sujeto y que por medio de ella quiere expresar algo íntimo que le incumbe en todo su ser, que necesita ser descifrado porque no puede ser expresado de otra forma. El cognitivismo se dirige a erradicarlo porque es tomado como un error.
Tipos de terapias y características
3.1 Terapia de Psicoanálisis / psicoterapia psicoanalítica o psicodinámica
Sigmund Freud, puso en funcionamiento tanto una teoría como una práctica desde finales del S. XIX y principios del XX que ha producido una marca en el pensamiento occidental; también ha influenciado decididamente en los diferentes tipos de terapia que se han precipitado posteriormente y que existen en la actualidad, mas allá de la diferencia existente entre los tipos de abordamiento terapéutico.
Presentamos conjuntamente el psicoanálisis clásico y el modelo de psicoterapia psicoanalítica ya que guardan entre sí muchas características comunes. Muchas veces se utiliza el término psicodinámico como equivalente al de psicoanálisis, pero no es exactamente lo mismo. Partamos de esta equivalencia, que nos permitirá señalar sus características comunes. La psicoterapia psicoanalítica comparte la base teórica del psicoanálisis clásico, al igual que técnicas y métodos empleados.
El término psicodinámico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsíquico tiene un papel central. Llamamos conflicto intrapsíquico al resultante de las relaciones entre las diversas instancias psíquicas que componen el aparato psíquico (Yo, ello, Superyó, segunda tópica freudiana).
Tanto la psicología psicodinámica como el modelo de psicoanálisis se centran en revelar los conflictos inconscientes que determinan la psique del paciente; bajo el modelo de psicoanálisis clásico se dirigirá a cualquier conflicto que se encuentre en la psique, mientras que la psicoterapia psicoanalítica se centrará más en los conflictos que determinan la existencia del malestar que acucia al sujeto demandante de tratamiento. Remarcan la importancia de los procesos inconscientes como motor de la determinación de la conducta, pensamientos y afectos.
Los instrumentos de intervención son la asociación libre, el análisis de los sueños, la identificación y desactivación de mecanismos de defensa; la interpretación de la transferencia y de la contratransferencia.
La transferencia es entendida como la relación emocional del paciente con el terapeuta psicodinámico; es un fenómeno psicoanalítico. Pero podemos entenderla en un sentido más amplio ya que es un fenómeno psicológico que se da universalmente en toda relación. Lo mismo podríamos decir de la contratransferencia, que es en realidad un caso especial de transferencia, aunque de ella se haga una peculiar utilización técnica en el enfoque psicodinámico.
El paciente podrá comprobar que la transferencia puede distorsionar la percepción de la realidad; y, por la parte del terapeuta su comprobación llegará a alcanzar que la contratransferencia puede perturbar la relación terapéutica de la misma manera que puede iluminarla.
Distinguimos los siguientes elementos en ambos modelos:
- La sexualidad en el niño. Asociado a las pulsiones. Supone dotar al niño de un mundo propio donde se inscribe la sexualidad como ejerciente de influencia en la vida de los niños.
- Las pulsiones (de vida y de muerte) y su satisfacción. Es fundamental el clivaje del instinto a la pulsión, donde su característica principal es que de entrada no existe un objeto predeterminado al que la pulsión se deposite (como si lo es en el instinto). Su fin es alcanzar la satisfacción.
- El aparato psíquico. Freud arma dos tópicas que dan cuenta del aparato psíquico no excluyentes. La primera establece el inconsciente, preconsciente y consciente. La segunda tópica inscribe las instancias psíquicas del Yo, Ello y Superyó. Las relaciones entre estas instancias implican conflictos entre ellas.
Los conflictos conducen a sentimientos de ambivalencia y a formaciones de compromiso, que no son otra cosa que maneras de hacer que son creadas como intento de salida para resolver el conflicto subyacente.
- Las experiencias en la temprana infancia. Articuladas a través de los conceptos de apego, íntimamente relacionadas con sus cuidadores, y que participan en el desarrollo de la estructura de personalidad. La relación de apego determinará los futuros comportamientos de los sujetos con respecto de sí mismos y de los otros. En estas experiencias se incluyen el desarrollo psicosexual que concluye con el atravesamiento del Complejo de Edipo y de Castración.
- La transferencia. Y su especular contratransferencia, a la que Lacan condensó indicando que la única transferencia es la del analista. Son elementos fundamentales en el proceso de análisis terapéutico desde el ordenamiento del modelo psicodinámico.
La psicoterapia psicoanalítica no es fácilmente diferenciable del psicoanálisis propiamente dicho; la psicoterapia psicoanalítica o modelo psicodinámico, tiene como objeto principal el terapéutico; e inicialmente el psicoanálisis también. ¿Y entonces? El psicoanálisis no tiene un límite; su función es analizar el inconsciente; desde la formulación lacaniana señalaríamos que se trata como final del análisis el atravesamiento del fantasma, eso que produce un cambio subjetivo del sujeto frente a su petit a.
Aunque el objeto es analizar, al psicoanálisis clásico sí le importa el malestar de un paciente, y su objeto también es terapéutico. Por ello, las diferencias en el papel entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica o psicodinámico es imperceptible. En cambio, si podemos notar la diferencia en la práctica del tratamiento: el psicoanálisis es más profundo.
Frente al desarrollo de la complejidad del psicoanálisis se aborda el desarrollo de técnicas que se dirijan a conseguir una abreviación del procedimiento, limitando los objetivos; y esta sería quizá la diferencia más llamativa entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica. Si nos centramos en abreviar el tiempo alcanzamos el título de psicoterapia psicoanalítica breve; en cambio, si nos centramos en el procedimiento o el objetivo las denominaremos psicoterapias psicoanalíticas focales.
La llamada psicoterapia psicoanalítica se propone objetivos más limitados y, por tanto, alcanzarlos en un tiempo más breve. Para ello, interviene en aspectos formales: número de sesiones por semana (una, dos), el uso del diván o del cara a cara. En cambio, el modelo de Psicoanálisis propone más sesiones semanales (al menos tres) y el uso en todo momento del diván.
3.2 Terapia conductual
La terapia de la conducta se cristaliza entre los años 1960 y 1980. Los terapeutas conductuales se basaron en conceptos que surgieron en la investigación sobre el aprendizaje, abordada en Rusia en los principios del siglo XX por Pavlov y en Estados Unidos por Skinner.
El aporte conductual estuvo inicialmente centrado exclusivamente en las conductas observables e individuales; posteriormente, fue ampliado por Wolpe y Bandura que incluyeron variables del aprendizaje social y cognoscitivo. Este modelo, presenta la patología como una forma de comportamiento aprendida que se desarrolla según las mismas leyes que gobiernan la conducta normal.
Consideran que mediante el aprendizaje una forma de proceder puede llegar a ser desadaptativa para el sujeto; no se desempeña en su vida tal como quisiera, y sufre. Para intervenir terapéuticamente, el profesional realiza un análisis funcional de la conducta, registra el comportamiento que él entiende como pertinente del paciente en el contexto de su vida cotidiana. Esta actuación permite diseñar de acuerdo a sus necesidades, un programa de reaprendizaje dirigido de manera específica a la modificación, disminución o eliminación de sus síntomas.
3.3 Terapia cognitiva
El modelo cognitivo surge a partir de Albert Ellis creando la terapia racional emotiva. Esta perspectiva se centra en los procesos de pensamiento y la forma en cómo estos influyen en la forma en que un sujeto construye su experiencia del mundo; dicha construcción puede desplegar emociones disfuncionales y dificultades conductuales.
El tratamiento, mediante la técnica de reestructuración cognitiva, aborda inicialmente los pensamientos más superficiales (pensamientos automáticos), para luego dedicarse a la revisión y modificación de los esquemas y creencias de su interpretación de la realidad. El objeto es producir nuevas formas de significación de la experiencia que no le generen malestar.
3.4 Terapia humanista
Sus principales referentes son Rogers y Perls; el primero por su aportación sobre la terapia centrada en la persona en los años 40; el segundo, como sustentador de la psicoterapia gestáltica hacia los años cincuenta.
Rogers propone que cada individuo posee capacidades para el autoconocimiento y el cambio constructivo; la intervención del terapeuta será ayudarlo a desarrollarlas. El profesional deberá reunir cualidades personales como la empatía, autenticidad y aceptación positiva incondicional.
La terapia gestáltica sostiene que el insight en su vertiente intelectual no es suficiente para la curación del paciente; propone desarrollar ejercicios específicos para desplegar un mayor conocimiento sobre la emoción, estado físico y necesidades reprimidas a través de estímulos físicos y psicológicos del ambiente.
La terapia Gestalt centra su atención en cuatro emociones básicas: Alegría, Miedo, Rabia y Tristeza.
El resto de las emociones son unificadas dentro de estas cuatro. Así, la ternura, el erotismo y la curiosidad estarían dentro de la Alegría. Dentro del Miedo, estarían el nerviosismo y la ansiedad. Incluidas en la Rabia se ubican desde una pequeña molestia hasta la agresividad más extrema. Y, por último, dentro de la Tristeza se incluye el dolor en todas sus intensidades.
El reconocer, gestionar y sostener las emociones, permite cerrar un ciclo de experiencia, permitiendo la creación de un espacio de un nuevo proceso emocional; además será diferente para cada individuo.
Los elementos a tener en cuenta en las emociones son: Vive aquí y ahora; dejar de imaginar y experimenta lo real, abandonar los pensamientos innecesarios; sentir y observar; expresar antes que manipular, explicar, justificar o juzgar; entregarse tanto al desagrado como al dolor, no restringir la percepción de ello; no aceptar el deber o tener más que el criterio propio; responsabilizarse de las propias acciones, sentimientos y pensamientos; Aceptarse en uno mismo las virtudes y los defectos;
3.5 Terapia sistémica
La instauración del modelo como dispositivo psicoterapéutico se precipita en la década de los años sesenta, bajo el ámbito de la terapia familiar. Este desarrollo emerge del Mental Research Institute [Instituto de Investigación Mental] en Palo Alto, Estados Unidos.
Sus referencias provienen de la teoría general de los sistemas (Bertalanffy, 1968), la cibernética y los desarrollos de los pragmáticos de la comunicación (Watzlawick, Beavin & Jackson, 1967; Bateson, 1972). También reciben la influencia de los psicólogos que abordaban la terapia familiar y que tenían interés en interesarse por las variables interaccionales.
Existen tres grandes escuelas tradicionales dentro de la terapia sistémica: la escuela de Palo Alto, con Watzlawick y Bateson al frente, la escuela estructural, con Minuchin y la escuela de Milán de Palazzoli.
Este abordaje centra su atención en la modificación de los patrones de interacción entre las personas; no toman los trastornos de forma individual sino como patologías de la relación. Parten de que toda conducta es comunicación; la persona se ubica como parte perteneciente a un sistema, donde los miembros de este sistema son interdependientes. El modelo terapéutico se dirige fundamentalmente a parejas y familias; se dirige a establecer diferentes tipos de cambios en las reglas que ordenan el funcionamiento del grupo; se propone generar como objeto cambios en sus integrantes del sistema.
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