Las advertencias necesarias para abordar el tratamiento de los trastornos de la alimentación vienen dadas por sus connotaciones: la estructura psicológica, las condiciones para que una paciente puede acceder al tratamiento psicológico de los TCA, la transmisión por parte de la paciente de lo que vive en la relación terapéutica que se desplegará durante el tratamiento y el abordaje terapéutico de la bulimia y de la anorexia
Si hay algo que nos legó Kestemberg es que, si bien en el abordaje terapéutico “atraen por la claridad de su sintomatología, pero después cuanto más se estudian más se niegan a dejarse aprehender…es lo que ha sucedido de hecho, a todas las disciplinas que se interesan por ellas…”, hay algo que nos sucede como terapeutas, y es que se nos escapan, a pesar del fascinamiento que ejerce sobre nosotros, desde que fueron apresadas en un diagnóstico por Norton (1689) al describir la “Consunción Nerviosa” . Por su parte, Raimbault las denomina “indomables”.
La primera cuestión que debemos de atender es si son susceptibles de acceder a un tratamiento para los trastornos de la alimentación. Esta cuestión es fundamental a la hora de abordar un posible tratamiento.
La escuela estadounidense de la psicología del Yo y la escuela kleiniana coinciden al plantear ciertos elementos fundamentales que permiten pensar en si un sujeto es apto para un tratamiento de la anorexia y bulimia; por ejemplo, señalaban la existencia de una parte de la personalidad más sana que el resto de la misma. Meltzer la denomina “parte adulta”; por su parte, M. Klein la llama “parte no regresiva, y Zeltze y Greeson “parte sana o intacta de la personalidad”.
Para Zeltze deben de estar presentes los siguientes elementos para tomarlos como parte sana del paciente, a saber:
a) motivación para algo más que un alivio sintomático
b) capacidad para tolerar frustraciones
c) capacidad para tolerar ansiedad y no ser invadido por ella
d) habilidad para mantener una regresión estable
e) habilidad para sostener el pensamiento del proceso secundario
Autores como Risen sostienen que, si no predominan los conflictos neuróticos, no se puede aplicar un tratamiento terapéutico. Por su parte, Mahller indica que, si no se ha alcanzado el proceso de individuación y separación, el yo puede permanecer “irreparablemente torcido, narcisísticamente vulnerable e inestructurado” obturándose la posibilidad de un abordaje de tratamiento de trastornos alimenticios.
Trastornos y estructura de la personalidad
Los trastornos de la alimentación se detectan en sujetos que padecen trastornos psicopatológicos muy variados: Depresiones Mayores, distimias, trastorno obsesivo-compulsivo, Trastornos de la Personalidad, etc. Podemos señalar dos grupos de pacientes:
1. Anorexia verdadera, de tipo autista o simbiótico (estructura psicótica)
2. Anorexia secundaria. Reactiva, anorexia menos grave o transitoria. Se relaciona con la patología histérica (estructura neurótica)
La Anorexia Verdadera se relaciona con la patología borderline y la psicosis. En estas podemos destacar las siguientes alteraciones:
– Deficiencias yoicas estructurales, vinculadas al esfuerzo fallido por lograr la separación
– La individuación y trastornos de la capacidad simbólica relacionada con la carencia de espacio transicional, concepto formulado por Winnicott.
¿Cuál es la forma de tratar trastornos alimencios a nivel terapéutico?
Muchos autores ponen de relieve la necesidad de un equipo multidisciplinar para el abordaje terapéutico, especialmente en las pacientes anoréxicas. Conviene este abordaje en equipo en la medida en que no podemos negar, como lo hacen las propias pacientes, el peligro de la enfermedad y de su peligro vital, ya que el índice de mortalidad existe en una proporción entre el 5 y 10%.
Y también diversos estudios señalan que en pacientes con anorexia y bulimia las intervenciones psicoterapéuticas breves las hacen mejorar en una proporción del 75%, mientras que el restante 25% precisarán de tratamientos prolongados.
Llevaremos a cabo el tratamiento bajo las condiciones siguientes:
a) si la paciente lo acepta
b) Considerar si la paciente tiene condiciones (señaladas anteriormente) para acceder a un tratamiento
c) En el caso de ser preciso tratamiento psicofarmacológico o internamiento la paciente será remitida al equipo terapéutico
d) En el caso de pacientes adolescentes, incluiremos entrevistas con el entorno familiar.
Constantes en el tratamiento
A continuación se detallan las constantes generales para el tratamiento de TCA:
– Desconcierto y sorpresa en el inicio del tratamiento, en el primer contacto. Estas pacientes se sienten desorientadas y confusas con la neutralidad y abstinencia del terapeuta. Mientras que el analista intenta comprender para ayudarla a entender, la paciente sigue en su lugar de ser una hija perfecta, obediente y sometida.
– Apariencia colaboradora
– Manifiesta dificultad asociativa; su evocación del pasado es fragmentaria y poco caracterizada
– Fantasías arcaicas de tipo megalomaníaco
– Lenguaje repetitivo, vago y empobrecido, manteniendo siempre la racionalización
– Negación de la enfermedad
– En los afectos, predominio de la tristeza y la culpa.
– Uso frecuente del mecanismo de proyección es muy frecuente. La anoréxica se defiende del deseo y de la necesidad, ocupándose de lo que quiere el otro, en nuestro caso, del terapeuta
– Superyó cruel (materno); Ideal del yo hipertrofiado
– Dificultad por la introyección; ésta servirá de soporte a sus problemas de identificación.
-Autoagresión permanente (síntoma del cuerpo) frente a la represión de la agresión exterior
-Predomina la oralidad. La analidad se expresa en el control y dominio tanto de sí mismo como de los otros
-Organización genital pobre. Erotización muy marcada del funcionamiento motor
Objetivos y resultados del tratamiento
El objetivo que nos propondremos será que la paciente se recupere y tome conciencia de sus conflictos, para poder expresarlos de una forma adecuada, sin dañarse.
La dinámica del tratamiento ayudará a los pacientes a reeditar situaciones de su infancia, poniendo especial énfasis en las relaciones madre-hijo. Con el tratamiento ayudaremos a que la detención del estadio infantil de desarrollo progrese en el intento de alcanzar la condición normal del adulto.
El mayor problema en el trabajo con la paciente anoréxica es que para ésta su anorexia es una solución, no un problema. En el tratamiento conviene abordar especialmente dos aspectos:
a) Esquema corporal. Las pacientes anoréxicas nos presentan su cuerpo, negándonos la palabra.
Este es la representación del cuerpo en la mente, que se organiza a lo largo de la evolución, situándose la relación del niño con sus padres, especialmente con la madre; esta se ubica como lugar de origen del esquema corporal.
Son pacientes con severos trastornos en su esquema corporal. Se encuentran aislados en un mundo narcisista.
Esquema corporal e identidad están asociados, y, a su vez éstos con la relación madre-hijo-
b) Separación-individuación. Estas pacientes manifiestan deficiencias estructurales asociadas al esfuerzo fallido por lograr este paso evolutivo. En el tratamiento se destaca en principio una relación de fusión con el terapeuta; esta fusión está relacionada con la ausencia de espacio transicional.
El terapeuta podrá realizar intervenciones de reconstrucción e interpretativas, basadas en el proceso de separación e individuación, siendo terapéuticas y favoreciendo la continuación del proceso y el crecimiento hacia la normalidad adulta.
Bulimia
La bulimia aparece asociada con el núcleo anoréxico en una relación contraria o alterna. En el mismo estilo que la manía y la depresión. Digamos que no es preciso ser anoréxica ni haberlo sido para alcanzar a ser bulímica. La bulimia, relacionada con la anorexia, la obesidad y la depresión, ha adquirido finalmente autonomía propia. A pesar ello, muchos autores refieren de ellas mismos conflictos psicopatológicos que en la anorexia.
Indicaremos algunos aspectos determinantes en el abordamiento de estas pacientes:
– Se hace destacar una confusión, se manifiesta en un reconocimiento de las señales del cuerpo, asociado a una relación con una madre que confunde. Las madres a las que nos referimos son patológicas.
– La negación a través de la comida compulsiva. Grimberg señala que “una de las funciones contenidas en la compulsión a comer consiste en la negación implícita de la pérdida del objeto mediante el acto de incorporar repetida y continuadamente el alimento que lo representa… lo precario de dicho mecanismo de negación exige que sea permanentemente renovado en cada acto alimenticio”.
– En la bulimia concurre una regresión a la sexualidad oral. El objeto que se persigue reencontrar ya no es la madre, sino aquello que la sustituye, la comida, que, de la forma de la ingesta compulsiva, avidez y voracidad, se asegura la incorporación del objeto (una y otra vez). A la vez que se incorpora, se destruye el objeto (Abraham: fase oral canibalística).
-Las pacientes refieren episodios de abandono durante la infancia.
-Frecuencia en la ruptura de intervenciones terapéuticas para evidenciar la no dependencia
-Las pacientes más refractarias al tratamiento son aquellas atravesadas por la anorexia y la bulimia.
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