1. Introducción
Todo trauma es emocional. La R.A.E. define a la palabra trauma como “un choque emocional que produce un daño duradero en el inconsciente o una emoción o impresión negativa, fuerte y duradera”.
Por tanto, el trauma está caracterizado porque es negativo, fuerte y duradero. No es posible intervenir sobre el trauma de forma rápida, sencilla y duradera. Solo será posible su abordaje mediante la terapia, previsiblemente de larga duración debido justamente a aquello que lo suscita, no siempre fácil de detectar y con dificultades para re-construirlo o construirlo porque no siempre se recuerda lo traumático.
2. El trauma
El trauma psicológico es el resultado de un doloroso exceso de intensidad emocional que distorsiona o detiene el desarrollo del funcionamiento mental del niño o, en su caso hace ruptura con el funcionamiento mental del adulto.
El trauma se vincula a un exceso de estímulo proveniente del exterior y que daña gravemente al sujeto. Este daño no es previsible. Hay dos tipos de traumas emocionales: Traumas por exceso y por defecto; En el primero, ante determinadas circunstancias el sujeto no tiene con qué responder a este caudal de estímulos, no tanto indicado por la cantidad sino por la cualidad de los mismos. Ejemplos de ello son los traumas derivados de agresiones físicas o por abuso sexual, o aquellos derivados del éxodo migratorio, o los traumas originados a partir de experiencias como el Holocausto, vivencias terroristas, o la tan actual violencia de género.
El trauma por defecto. El cuerpo también produce estímulos internos que necesitan ser tramitados y descargados, con la característica de que tienen que ser sustentados con la ayuda de otra persona que aporta las condiciones necesarias para que pueda tramitarse.
Un ejemplo es el hambre del bebé; la excitación se origina en el interior y necesita un cuidador que le dé de comer (y no de cualquier manera) para poder atemperar la excitación y satisfacerse. Si hay alguna circunstancia anómala en este acto, ocurrirá que parte de la excitación interna del bebé no podrá descargarse y se sobrecargará su endeble sistema de procesamiento de estímulos, creando un trauma. Esta circunstancia es extensible a las necesidades internas de ternura (mediante contacto físico), de sexualidad y de agresividad. El daño se produce en el incipiente Yo del sujeto, en forma de ofensa narcisista.
Cuando se produce una ausencia de contacto suficiente con otra persona que es el facilitador de las condiciones necesarias para satisfacer necesidades internas, se crea un trauma, poco evidente desde fuera; tendrá como consecuencia una fragilidad mental quedando expuesta a una sobrecarga constante de estímulos internos.
Los traumas más comunes derivan de:
- Una ruptura en el sentimiento de seguridad básico
- Una carencia de interacción humana necesaria
- Ser objeto de expresiones excesivas e inadecuadas de agresividad y/o sexualidad
Freud definía el trauma como un exceso de excitación que no puede ser derivada por vía motriz (descarga) ni integrada asociativamente. Es importante señalar en el trauma la necesidad de dos escenas, dos momentos; Freud introdujo el mecanismo de la retroactividad que justamente indica estas dos escenas en la formación del trauma añadiéndole una causalidad anterior, hacia atrás.
La primera escena pertenece a la infancia; La segunda es en la adolescencia, aparentemente anodina, con la característica de movilizar a la escena originaria. A fortiori, las experiencias son modificadas alcanzando un nuevo sentido.
Freud en su aportación sobre el trauma siempre hace referencia a un conflicto infantil, ya sea desde su primer acercamiento al origen traumático sustentando el poder de la seducción como cuando fue sustituido posteriormente por el influjo de las fantasías inconscientes, donde interviene el mundo externo y el interno, poniéndose en juego una situación vital de desvalimiento. Por lo tanto, la fuerza del traumatismo pasa de la cuestión del exceso cuantitativo al significado percibido; este va a depender de cómo sea experimentado por el niño el daño proveniente de su entono familiar.
Esta situación de desvalimiento produce un giro acerca de las causas traumáticas porque se transita del conflicto interno en términos de pulsión, conflicto y regresión a los factores causales devenidos del exterior instaurado por el entorno de la atención familiar, constituyendo el criterio del déficit, la deprivación y la falla empática. Esto es, el trauma por déficit. Esta cuestión fue defendida por autores como Winnicott, Bowlby, Fonagy, Mahler, Kohut, Atwood, Storolow, etc.
También Ferenczi aborda esta cuestión señalando que en el trauma no se trata simplemente de que un Yo frágil no pueda gestionar tal precipitación de estímulos, sino que subraya el potencial traumático del cuidador.
Balint (1969), postuló el contexto de relación que sostiene al trauma:
- Un niño depende de un adulto de confianza.
- El adulto se manifiesta ser indigno de confianza, a través de la sobreestimulación, la negligencia o el rechazo del niño.
- El niño trata de obtener alguna comprensión, reconocimiento y acogida afectiva del mismo adulto.
- El adulto niega la perturbación, culpabiliza al niño del trastorno y le niega la confianza.
Los resultados de estas relaciones confluyen en la conformación del trauma por déficit, dejando anclado al niño en el ámbito de la falta o de la falla básica.
En la clínica observamos a ciertos pacientes que articulan la situación traumática de una forma repetitiva, en bucle; no se trata de un trauma único, que se precipita en un momento dado, sino que hace la apariencia de un trauma que se continua en el tiempo; en ocasiones no aparece la formulación de un trauma porque no se encuentra en el recuerdo del sujeto, sino que este es deducido, construido a lo largo del tratamiento, y que sin duda tiene una constante muy severa: su identidad es definida por la situación traumática que vivió y que no está rememorada como tal; se produce una reafirmación en el trauma; el sujeto vive como pez en el agua, es su hábitat.
Son sujetos que se aferran al trauma; su identidad pasa por esta reafirmación del trauma sin existir una constancia de su existencia. ¿por qué, entonces, no pueden soltarse del trauma, por qué se agarran tan fuertemente a ello?… cualquier cosa antes que la soledad. Si hay trauma, hay algo, incluso una figura posible que aporte consistencia al trauma. Este existiría para taponar la insoportabilidad del ser, la soledad. El trauma indica que el sujeto no está solo.
El sentimiento de soledad ha sido estudiado por Frieda Fromm-Reichmann. Esta autora señala que la necesidad de contacto y ternura como transmisoras de la experiencia de contención es una necesidad primordial del bebé y su ausencia constituiría el máximo ejemplo de lo que hemos llamado trauma pasivo y, consiguientemente, de la patología del déficit, es decir de aquello que no ha sucedido como experiencia necesaria para el desarrollo del incipiente sujeto.
La patología que se desprende del trauma pasivo según Fromm-Reichmann es la soledad, los trastornos de la identidad y la ansiedad básica; para ella, ésta es el miedo a la soledad. En este sentido, los pacientes que se postulan siempre al sufrimiento por miedo a quedar solos se agarran al trauma como forma de compañía. Y lo hacen mediante la repetición como defensa compulsiva ante el trauma pasivo, bajo la consecuencia de transformarlo en trauma activo; esta es la hipótesis que se puede establecer.
Esta autora señala el tremendo aislamiento de quienes han sufrido esta soledad. Por ello, es fundamental el reconocimiento por parte del terapeuta de esta soledad, es el primer paso para producir un alivio en el sufrimiento de estos pacientes fortaleciendo el Yo.
Por otra parte, la dificultad de comunicación acerca esta misma soledad sentida tiene la consecuencia de incrementar el miedo que las personas solitarias le tienen. Terapéuticamente, la disposición a la comprensión empática de la soledad se dirige a ponerle nombre a lo innombrable, y que quizá podrá dar paso a que empiece a ser compartido, aportando la experiencia de una novedosa confianza en el entorno y en sí mismo, cuestión que podrá ser aprovechado para afrontar este sentimiento desgarrador que se experimentó.
3. Tratamiento del trauma psicológico
Una de las características del trauma psicológico emocional como síntoma es la repetición. Se evidencian en los recuerdos traumáticos que vuelven, que no cesan de presentarse, o, también, como situaciones traumáticas que se repiten en la vida del sujeto con la característica de que el sujeto no entiende o incluso que ni siquiera las reconozca como tales.
Cómo ya hemos indicado, la repetición puede ser un intento de controlar o de taponar la experiencia de la soledad radical, o de un aspecto traumático por déficit del desarrollo. Ligado a esta forma de repetición, existe la versión de que un elemento de la situación traumática enganche con algo inconsciente interno del sujeto que se queda crónicamente sobreestimulado por el trauma, bajo la consecuencia de buscar repetitivamente algo excesivo (o defectuoso).
La repetición se dirige a controlar y revivir la experiencia como método de superación. El tratamiento del trauma tendrá en consideración ayudar al paciente a salir de la repetición perjudicial y a inventar maneras de poder procesar y descargar el exceso de estimulación crónica de la que sufre (trauma por exceso). Esta dirección terapéutica moviliza el desarrollo de la mente favoreciendo que el Yo del sujeto gane en robustez y se manifieste flexible frente a las vicisitudes de la vida.
Apuntamos algunas directrices a seguir en la intervención terapéutica en pacientes traumatizados: tenemos que ser muy conscientes de que en ciertos sujetos relacionados con patologías de déficit la superación del trauma se complejiza enormemente. Muchos autores sostienen que es poco frecuente modificar las emociones primarias; estas crean una marca para siempre en el sujeto; incluso cuando ya existe la travesía de las situaciones traumáticas a formas más saludables se siguen reexperimentando (otro de los síntomas en el trauma) las formas iniciales. En este sentido, el trauma será para siempre, pero, en cambio, sí se pueden alcanzar posiciones más resilientes y una aminoración de la labilidad emocional.
Actitud acogedora
Actitud cálida por parte del terapeuta que el paciente pueda percibir claramente. Al acoger al paciente también lo está haciendo respecto de su mundo interno.
En los inicios es más importante la empatía, la confianza y la plena aceptación que las interpretaciones como tales.
Paciencia y optimismo
El abordaje de pacientes traumatizados severos es complejo. La mejoría es lenta. Es frecuente que el paciente tenga pocas razones para la esperanza, cuestión que impulsará al terapeuta a desplegar, por un lado, paciencia y poner el optimismo que le falta al paciente sobre sí mismo y la confianza sobre el proceso. En palabras de Kernberg que la enfermedad y la pérdida pueden ser elaborados y tolerados.
“Sostén” prolongado
En los casos clínicos de intervención sobre el trauma nos vamos a encontrar que precisaremos de un periodo más largo de lo habitual para poder realizar interpretaciones tanto del material como transferencialmente. Winnicott emplea la formula de sostenerlo psicológicamente, y por tanto no instarle a nada en particular (nada que haga ruptura a sus defensas), debemos respetar el tiempo necesario para que pueda percibir el entendimiento terapéutico.
La emoción en el terapeuta
El terapeuta estará llamado a ofrecer una respuesta emocional original y específica. Precisa de un despliegue emocional que sea capaz de expresar curiosidad, simpatía, tristeza, pena, celos, etc., se trata de un espacio de libertad emocional para el terapeuta que le ayudará al manejo de la contratransferencia.
Marco flexible
Debido a las condiciones del paciente (por ejemplo, pacientes oncológicos, pacientes en violencia de género, o, en el caso que nos ocupa, pacientes traumatizados) el terapeuta debe de ser flexible y adaptarse a las idiosincrasias postraumáticas que marcan al paciente; puede ocurrir que el paciente acuda a consulta con un animal de compañía; pues bien, debemos permitir que el proceso se despliegue bajo esas circunstancias; igualmente, que el proceso se despliegue bajo la condición de una asistencia irregular a las sesiones prescritas. Esta actitud debe de prevalecer por encima de otras circunstancias que puedan movilizar nuestras intervenciones.
Validación del trauma
En apoyo a los puntos anteriores descritos, debido a las circunstancias incidentes en el paciente, el terapeuta conviene que muestre el reconocimiento de la tragedia vivida (las pérdidas tras un éxodo de emigración, situaciones de violencia de género, el holocausto, abusos sexuales, etc.), o vivida pero no conocida. Es importante, pues, la validación del impacto psíquico del trauma experimentado. Se trata más que de descubrir significados ocultos, sentir que algo existe.
Comunicaciones no verbales
El terapeuta debe de prestar atención a las comunicaciones no verbales. Los pacientes pueden actuar, para no recordar y hablar de ello. No existe en ellos un importante despliegue de la fantasía; al ser detenido el desarrollo temprano del Yo son más frecuentes los aspectos afectivos, a los que les faltan palabras, más que los intelectuales. La existencia de algo, el acto, se puede manifestar por un movimiento fisico del paciente, una inquietud que denuncia el cuerpo y que el terapeuta está llamado a atenderla para producir palabras alrededor de ello.
Verbalización
El trauma psíquico obstaculiza el desarrollo del sujeto y, por ende, del objeto. Esto deriva en una dificultad para que el Yo reconozca y regule los estados afectivos internos y los de los otros. Se deriva el terapeuta estará llamado a ocupar un cierto lugar de complemento y traductor de estos estados para el paciente. Si la verbalización es importante es porque dota de mayor capacidad al Yo, que le auxiliará para un mejor manejo sobre los afectos, y la pulsión. En este sentido, el aumento de las verbalizaciones permitirá crear un espacio para que posteriormente pueda abonarse el campo de las interpretaciones en el sentido clásico del término.
Espacio transicional
El espacio transicional es de Winnicott. Es un espacio intermedio, en la intersección entre el espacio exterior objetivo y el espacio interior subjetivo. Los sujetos que han experimentado el trauma tienden a polarizarse: o esto o lo otro, una radicalidad. Conviene que el terapeuta construya puentes, cree un espacio transicional entre ambas disposiciones que atenderá a la aceptación de ciertas ambivalencias por parte del sujeto, además de posibilitar que el paciente intervenga para la creación de un pensamiento nuevo.
Posicionamiento del terapeuta
La posición del terapeuta será fluctuante, mediante un posicionamiento flexible que favorezca que se aúne una escucha crédula con una escucha crítica o escéptica; la primera dará lugar a interpretaciones de carácter afirmativo y las segundas a intervenciones propiamente interpretativas.
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