Cómo tratar los trastornos alimenticios con un mejor enfoque terapéutico

En este post te contamos cómo tratar los trastornos alimenticios con un mejor enfoque terapéutico, la orientación psicoanalítica.

¿Qué son los trastornos alimentarios?

Los trastornos de la conducta alimentaria son definidos como alteraciones específicas y severas en la ingesta de los alimentos, observadas en personas que presentan patrones distorsionados en el acto de comer y que se caracterizan, bien sea por comer en exceso o por dejar de hacerlo.

La anorexia y la bulimia es una patología de la imagen del cuerpo unida de forma íntima a una patología del consumo de alimentos. La anorexia encarna de manera radical a los valores de la sociedad posmoderna como civilización de la imagen central del cuerpo delgado, mientras que la bulímica representa paradigmáticamente en el campo alimentario el valor superyoico del consumo de acuerdo con la definición de la sociedad posmoderna como sociedad de consumo.

La inapetencia es reseñada en los antiguos textos médicos; tanto Galeno como Hipócrates usan el término asitia o inedia para definir la abstinencia alimentaria.

Fuera del campo de la Medicina, como actividad opuesta a la ingesta, ocupa un lugar relevante en la historia de las religiones. En la Antigüedad, el ayuno hacia parte de las prácticas religiosas y su razón de ser variaba de acuerdo con los casos y las épocas; en la baja Edad media, el ayuno parece ligado a las prácticas místicas. 

Sobrevenida la disolución del mundo medieval, ya establecidas las bases de la edad moderna, el establecimiento de la inapetencia por parte de la medicina se abre paso haciendo pasar a la anorexia del Otro de la religión al Otro de la ciencia.

En el siglo XVIII, el estudio de la inapetencia en la obra de François Boissier de Sauvages la anorexia toma el nombre de anepithymiae y el cuadro se aborda desde las coordenadas de aquellos casos en los que se extingue el deseo sexual y/o alimenticio.

Es a finales del siglo XIX que Lasègue en Paris y Gull en Londres refieren la anorexia a la histeria a un problema del tracto digestivo. La apepsia histérica de Gull se transforma, ante la ausencia de pepsina gástrica en anorexia nerviosa; y la anorexia histérica de Lasègue en anorexia mental. Es así como la anorexia entra al dominio psiquiátrico. Estos autores señalan, entre otras cosas, la importancia del entorno familiar de las pacientes en la enfermedad. Siguiendo esta línea, Charcot tomará la determinación de separarlas de su familia. Posteriormente, Gilles de la Tourette agrega que en la anorexia mental no se trata de una falta de apetito sino de un rechazo del alimento.  Quince años después de Lasègue, en las primeras anotaciones de Freud hace referencia a la anorexia como síntoma histérico.

En el año 1932, se publica la primera fotografía de una mujer anoréxica en el New England Journal of Medicine, y es después ya de la II Guerra mundial que la anorexia alcanza a ser objeto de un estudio minucioso del discurso médico-psiquiátrico.

Los DSM distinguen dos tipos de anorexia nerviosa: restrictiva, que es cuando el paciente pierde peso mediante una dieta estricta y la práctica del ejercicio intenso, y la compulsivo-purgativa que es cuando el paciente se purga constantemente y se provoca el vómito después de comer pequeñas cantidades de comida

Las referencias inglesas más antiguas sobre la bulimia se encontrarán en el diccionario médico de Quince – 1726 – y en el Physical Dictionary de BlanKaart – 1708 -. Ambos evocan, para definir la bulimia un apetito excesivo, incluso extraordinario, que relacionan con un trastorno puramente gástrico. Es señalada como hambre de buey.

Para referenciar la Bulimia nos remontamos a Stein que en el Dictionnaire D´Edinburgh de 1807 cita a la definición de la bulimia como una afección crónica caracterizada por desvanecimientos y / o vómitos después de la ingesta de una enorme cantidad de alimentos.

Las características esenciales de la bulimia nerviosa consisten en atracones y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Además, la autoevaluación de los individuos con esta enfermedad se encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales.

Tipos de trastornos alimentarios

Según el DSM-5, los tipos de Trastornos de la Conducta Alimentaria más comunes son la Anorexia, la Bulimia, Trastorno por atracón, Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos, Trastorno de pica y los Trastornos de Vigorexia y Ortorexia.

En el DSM-5 no se incluye la obesidad. Postulamos que es importante tratarla como otro trastorno de la alimentación.

1. Anorexia Nerviosa

La anorexia nerviosa es una restricción de la ingesta de alimentos que desencadena una significativa pérdida de peso corporal. La restricción en el consumo de alimentos proviene imaginariamente de una preocupación en exceso por la forma y el peso del cuerpo, una mirada propia que alcanza a proporcionar una distorsión de la propia imagen corporal.

2. Bulimia Nerviosa

La Bulimia Nerviosa es un trastorno donde se precipitan atracones recurrentes, seguidos de conductas compensatorias inapropiadas y de forma repetitiva; el objeto no es otro que no ganar peso; la autoprovocación del vómito, el uso excesivo de laxantes, de diuréticos, enemas, realización de ejercicio físico excesivo, ayuno, son prácticas habituales.

3.Trastorno por Atracón

La característica del Trastorno por Atracón es la sobreingesta de alimentos de manera frecuente; hay ausencia de control y se acompaña de sentimientos de malestar psicológico posteriores a la ingesta como el asco, la culpa y la depresión.

4. Trastorno de Evitación/Restricción de la Ingesta de Alimentos

Su característica es la falta de interés por alimentarse; evita la ingestión de los alimentos alcanzando a tener una preocupación obsesiva acerca de las consecuencias de la acción de comer signadas como repulsión. Lleva consigo una pérdida de peso significativa y una grave deficiencia nutritiva. Se origina en la infancia.

5. Trastorno de Pica

El Trastorno de Pica es un trastorno alimentario que suele iniciarse en la infancia o la adolescencia; su característica es la ingesta persistente de sustancias no nutritivas, sin valor alimenticio tales como por ejemplo la arena, el yeso, la tiza, el papel, las virutas de pintura y el pegamento.

6. Trastorno por Rumiación

El trastorno por Rumiación es un trastorno de la alimentación que consiste en continuas regurgitaciones de los alimentos sin que exista enfermedad asociada que lo justifique; se acompaña de una pérdida de peso o de la incapacidad para alcanzar un peso normal para la edad de la persona. Igualmente, este trastorno de alimentación se desarrolla durante la infancia.

7. Vigorexia y la Ortorexia.

La característica de la Vigorexia (Complejo de Adonis o Dismorfia Muscular), es una determinación obsesiva por aumentar la masa muscular a través de intenso ejercicio, dietas desequilibradas que pueden alcanzar incluso el consumo de sustancias potencialmente nocivas sin control médico. Es un trastorno no estrictamente alimentario, pero que comparte la preocupación obsesiva por la figura, la distorsión de la imagen corporal y el control de la ingesta alimentaria.

Por su parte, la Ortorexia es un comportamiento disfuncional en la conducta alimentaria donde se muestra una persistente determinación por el consumo de alimentos que la propia persona considera saludables, y el rechazo a la ingesta de aquellos otros que no son considerados como tales. Ello conlleva la realización de dietas muy restrictivas, las cuales pueden dar lugar a importantes carencias nutricionales y grandes pérdidas de peso.

8. La obesidad 

No se incluye dentro del DSM-5 ya que no es considerado un trastorno mental. El DSM-5 entiende que es una problemática ocasionada por un exceso de grasa corporal determinada por factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. Sin embargo, decidimos equipararlas e inscribirlas como un trastorno de la alimentación.

Algunas investigaciones en materia de obesidad se han centrado en el análisis de las funciones, fortaleza y desarrollo del yo de las personas obesas y otras han explorado el poder predictivo de estas. Bruch formula que para muchos obesos su obesidad puede representar una función positiva, como un mecanismo compensatorio ante una vida frustrante y estresante, en donde podríamos ubicar las funciones del yo, como mecanismo de adaptación a la realidad externa de la persona.

La obesidad es un síntoma, el cual se forma como una reacción de compromiso ante un afecto que no es tolerado por el yo consciente de la persona. Esto nos llevaría a formular que la obesidad de tipo exógeno constituye la parte manifiesta de un problema o conflicto psíquico, el cual no pudo ser resuelto ante fallas de los mecanismos de defensa.

Estas fallas se deberán al desarrollo de un yo débil, carente de recursos adaptativos que resuelva el conflicto. Dado que la configuración de la estructura yoica se desarrolla durante los primeros años de vida de la persona, es importante analizar a la par sus relaciones con el desarrollo psicosexual.     

El desarrollo de la obesidad podría estar articulado con experiencias de la etapa oral del desarrollo psicosexual, en donde las actividades de amamantamiento del infante, desde su nacimiento, tienen una función que rebasa lo nutricio, ya que apuntala a la boca como una zona de placer, erógena. De alguna forma, las sobregratificaciones y las frustraciones dadas en esta primera etapa tienen un impacto en procesos internos de la persona. Estas frustraciones o sobregratificaciones se asocian con las figuras de los padres y con la alimentación.

Caparrós y Sanfeliú advierten que el obeso no sufre de un exceso de apetito, sino de un ansia de comer, está aquejado de una forma particular de control sobre sí mismo.

Causas de los trastornos alimenticios y factores de riesgo 

Espina nos dice que uno de los factores determinantes en la aparición y mantenimiento de los trastornos alimentarios en la adolescencia es el contexto familiar. Las conductas de modificación de peso, en adolescentes, están ligadas principalmente a la madre y amigas cercanas. Se ha investigado y demostrado que la familia al tener ciertas características de organización y funcionamiento (límites rígidos, evitación de conflictos y sobreprotección), fomentan la aparición y el mantenimiento de los Trastornos alimentarios; los síntomas de estas adolescentes conforman un papel central ya que uno de los objetos es que evite abordar el verdadero conflicto familiar subyacente. Las investigaciones sustentan que en los ambientes familiares que son menos tolerantes y más críticos, en relación a la apariencia física de los hijos y sus cuerpos, hay una tendencia considerable a aumentar la necesidad del adolescente por querer cambiar su aspecto físico.

Este malestar va a convocar o va a precipitar otros como la baja estima, la soledad, los sentimientos de falta de control de su propia vida, perfeccionismo, estrés, ansiedad, ira…. pero conviene no quedarnos atrapados con los síntomas (siempre en la medida en que el paciente no se encuentre en una situación de urgencia), ya que pertenecer a la parte del iceberg que se hace visible, también la más superficial y la que pueda comportar peligros para sus vidas, y que nos indica que debajo subyace lo que soporta estos síntomas, el conflicto personal y familiar.

Igualmente, los medios de comunicación, ese Otro social, empujan a crear una imagen ideal que debido a la debilidad yoica de las personas afectadas están prestos a escuchar y a llevar a cabo las solicitudes del Otro social con respecto del cuerpo (pero hay un punto fallido en ello porque ellas siempre van más allá de las consideraciones que el medio social realiza acerca de los cuerpos ideales. No en vano se las ha denominado a estas pacientes como “indomables”). Incluimos en el funcionamiento de la actualidad las redes sociales, la necesidad de ser aceptado y la preocupación por un ideal estético delgado asociado al éxito social y familiar como presión que algunos individuos lo resuelven mediante la precipitación de los trastornos alimentarios, sobre todo en las mujeres jóvenes.

En cuanto a qué sujetos son más propensos, la población de mayor riesgo para estar atravesado por los trastornos alimentarios, en general, es la mujer adolescente; si adicionalmente incluimos que una adolescente practique un deporte con altas exigencias estéticas (gimnasia rítmica, ballet, por ejemplo) tendremos los ingredientes necesarios para que se precipiten algún tipo de trastornos alimentarios en adolescentes

Los trastornos alimentarios suelen estar más presente en mujeres que en hombres, siendo la proporción de a hombre por cada nueve mujeres. No es casual esta proporción. Históricamente el ser de la mujer ha pasado por el cuerpo mientras que en el hombre se ha precipitado en la cuestión de tener (poder, dinero, inteligencia, etc.); cada uno de ellos se ha estructurado alrededor de estos elementos, y ciertamente lo social ha sostenido esta manera de conformarse la identidad.

Es en la etapa de la adolescencia es la de mayor riesgo donde se puedan precipitar los trastornos alimentarios en la adolescencia. La incidencia mayor se produce entre los 12 y los 18 años, con una tendencia en la actualidad de incumbir a edades más bajas, a partir de los 8-9 años (también se comprueba estadísticamente que es a los ocho años cuando los niños empiezan a tener acceso al sexo, a través del porno; por supuesto, mal encuentro.

Señalar un apunte que nos parece importante en la clínica. Observamos la prevalencia de pacientes mujeres que aunque no se encuentren plenamente ubicadas como demanda de intervención de los trastornos alimentarios sin embargo mantienen una relación con la alimentación ciertamente curiosa psicológicamente, precipitándose ciertos episodios donde se maneja la alimentación bien dándose pequeños atracones gratificantes o por el contrario restricciones limitadas en el tiempo; muchas veces estas presentaciones casi pasan desapercibidas por la naturalidad con que realizan estos actos. Solo indicar que estos actos están vinculados a ciertos episodios que emergen en sus vidas y que tratamos en la clínica.

 Cómo identificar y hacer un diagnóstico cuando detectas un trastorno alimentario

Escucha clínica y criterios

El consultante nos va a informar de los malestares psicológicos en torno a su persona. Para dictaminar si estos malestares se encuadran dentro de los denominados trastornos alimentarios nos apoyaremos en los criterios señalados por el DSM-5:

Criterios diagnósticos del DSM-V (anorexia nerviosa)

A. Restricción de la ingesta energética en relación con las necesidades, que conduce a un peso corporal significativamente bajo con relación a la edad, el sexo, el curso del desarrollo y la salud física. Peso significativamente bajo se define como un peso que es inferior al mínimo normal o, en niños y adolescentes, inferior al mínimo esperado. 

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un peso significativamente bajo. 

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución corporal en la autoevaluación, o falta persistente de reconocimiento de la gravedad del bajo peso corporal actual. 

 Especificar si: 

(F50.01) Tipo restrictivo: Durante los últimos tres meses, el individuo no ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). Este subtipo describe presentaciones en las que la pérdida de peso es debida sobre todo a la dieta, el ayuno y/o el ejercicio excesivo. 

(F50.02) Tipo con atracones/purgas: Durante los últimos tres meses, el individuo ha tenido episodios recurrentes de atracones o purgas (es decir, vómito autoprovocado o utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas). 

Especificar si: 

En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, el Criterio A (peso corporal bajo) no se ha cumplido durante un período continuado, pero todavía se cumple el Criterio B (miedo intenso a aumentar de peso o a engordar, o comportamiento que interfiere en el aumento de peso) o el Criterio C (alteración de la autopercepción del peso y la constitución). 

En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la anorexia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.

Especificar la gravedad actual: 

La gravedad mínima se basa, en los adultos, en el índice de masa corporal (IMC) actual (véase a continuación) o, en niños y adolescentes, en el percentil del IMC. Los límites siguientes derivan de las categorías de la Organización Mundial de la Salud para la delgadez en adultos; para niños y adolescentes, se utilizarán los percentiles de IMC correspondientes. La gravedad puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos, el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión. 

Leve: IMC 17 kg/m2 

Moderado: IMC 16-16,99 kg/m2 

Grave: IMC 15-15,99 kg/m2 

Extremo: IMC < 15 kg/m2

Subtipos

 La mayoría de personas con el tipo de anorexia con atracones /purgas, que se atracan de comida, también se purgan a través del vómito autoprovocado o la utilización incorrecta de laxantes, diuréticos o enemas. Algunas personas con este subtipo de anorexia nerviosa no se atracan de comida, pero se purgan regularmente después de consumir pequeñas cantidades de alimentos. 

El intercambio entre subtipos durante el curso del trastorno no es infrecuente; de este modo, la descripción del subtipo se debería utilizar para describir los síntomas actuales más que para describir un curso longitudinal

Marcadores diagnósticos 

En la anorexia nerviosa se pueden observar las siguientes anomalías en las pruebas de laboratorio, que son útiles para aumentar la fiabilidad del diagnóstico. 

∙ Hematología. La leucopenia es frecuente con pérdida de todo tipo de células. Puede haber anemia leve, así como trombocitopenia

∙ Bioquímica sérica. La deshidratación se puede evidenciar por un nivel elevado de nitrógeno ureico en sangre. Es frecuente la hipercolesterolemia.

∙ Endocrino. Los niveles de tiroxina (T4) en el suero están normalmente en un nivel normal-bajo; los niveles de triyodotironina (T3) están disminuidos, mientras que los niveles de T3 inversa están elevados.

∙ Electrocardiografía. La bradicardia sinusal es común y rara vez se detectan arritmias.

∙ Signos físicos y síntomas. Muchos de los signos físicos y de los síntomas de la anorexia nerviosa se atribuyen al hambre. La amenorrea suele estar presente y parece ser un indicador de disfunción fisiológica.

∙ Masa ósea. A menudo se observa una baja densidad mineral ósea, con áreas específicas de osteopenia u osteoporosis. 

∙ Electroencefalografía. Se pueden producir anormalidades difusas que reflejen una encefalopatía metabólica, a causa de alteraciones hidroelectrolíticas significativas. 

∙ Gasto energético en reposo. A menudo se produce una reducción significativa del gasto energético en reposo

∙ Signos físicos y síntomas. Muchos de los signos físicos y de los síntomas de la anorexia nerviosa se atribuyen al hambre. La amenorrea suele estar presente y parece ser un indicador de disfunción fisiológica.

∙ El hallazgo más sobresaliente en la exploración física es la emaciación. Suele haber hipotensión, hipotermia y bradicardia significativas

Criterios diagnósticos del DSM-V. (bulimia nerviosa)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:

1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (ej. dos horas) en cantidad superior a que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias.

2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de alimentos (ej. no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o cantidad de comida que se está ingiriendo)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida con el fin de no ganar peso como son provocación del vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos, ayuno o ejercicio excesivo

C. los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar como promedio al menos una vez a la semana durante un promedio de tres meses.

D. La autoevaluación se ve indebidamente influida por la constitución y el peso corporal 

E. La alteración no se produce exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa 

Especificar si:

En remisión parcial: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, algunos, pero no todos los criterios no se han cumplido durante un periodo continuado.

En remisión total: después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para la bulimia nerviosa, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un periodo continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de comportamientos compensatorios inapropiados (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

Leve: un promedio de 1-3 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

Moderado: un promedio de 4-7 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

Grave: un promedio de 8-13 episodios de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana

Extremo: un promedio de 14 episodios o más de comportamientos compensatorios inapropiados a la semana. 

Marcadores diagnósticos

En la actualidad no existe ninguna prueba diagnóstica específica para la bulimia nerviosa. Sin embargo, se pueden producir varias anomalías en los resultados de laboratorio como consecuencia de las purgas que pueden aumentar la seguridad del diagnóstico. El DSM-5 nos indica las siguientes:

• Hidroelectrolíticas. La hipopotasemia, la hipocloremia y la hiponatremia. La pérdida de ácido gástrico a través del vómito puede producir una alcalosis metabólica.
• La exploración física no suele revelar problemas físicos. En cambio, una inspección bucal puede revelar una pérdida permanente y significativa del esmalte dental. También puede aumentar la frecuencia de caries dentales. 
• Las glándulas salivales. Concretamente en las glándulas parótidas pueden llegar a estar notablemente aumentadas.
• Los individuos que se provocan el vómito mediante la estimulación manual del reflejo nauseoso pueden desarrollar callos o cicatrices en la superficie dorsal de la mano por el contacto repetido con los dientes.

Instrumentos técnicos de evaluación

Los síntomas son psicológicos, afectando al cuerpo, y se manifiestan en el comportamiento alimentario. Desde inicios de los años noventa se instrumentalizaron técnicas para medir el impacto psicosocial de la imagen. La valoración TCA cuenta con instrumentos para explorar los hábitos alimentarios, los pensamientos relacionados con ello y con el cuerpo, además de la psicopatología asociada. Indicamos algunos de estas pruebas:

•IDED. Entrevista para el Diagnóstico de Trastorno Alimentario (Interview for the Diagnosis of Eating Disorders) Williamson, Davis, Duchmann, McKenzie & Watkins.1990.  

La entrevista busca realizar diagnósticos diferenciales entre Obesidad, Anorexia Nerviosa, Bulimia Nerviosa y sobre Ingesta Compulsiva. Consta de 18 preguntas.

•EAT-40. Eating Attitudes Test de Garner y Garfinkel.1979 

Cuestionario diseñado para evaluar la patología alimentaria. Plantea 40 cuestiones sobre síntomas y conductas típicas de anorexia. 

El EAT es el cuestionario autoaplicado más usado, de fácil utilización. Su fiabilidad test-retest oscila entre el 77 y 95%, con valor predictivo positivo del 82% y predictivo negativo del 93%.

•EDI-2. Eating Disorder Inventory-2 de Garner.1991

Proporciona datos sobre aspectos psicológicos y conductuales de estos trastornos. Sub-escalas: deseo de delgadez, síntomas bulímicos, insatisfacción corporal, ineficacia, perfeccionismo, desconfianza interpersonal, conciencia interoceptiva, miedo a madurar, ascetismo, impulsividad e inseguridad social.

Se utiliza para ver la evolución psicológica durante el tratamiento, y la escala de deseo o tendencia a la delgadez.

•BSQ. Body Shape Questionnaire de Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn. 1987 

Evalúa la imagen corporal. 

Mide la ansiedad ante el propio cuerpo. 34 cuestiones con 6 posibles respuestas.

•BITE. Test de Edimburgo. Cuestionario auto-aplicado para bulimia, de Henderson y Freeman.1987

Detectar personas con síntomas bulímicos. Evalúa la intensidad de un cuadro clínico presente. 33 cuestiones, una escala de síntomas y otra de severidad.

Síntomas físicos y emocionales de los trastornos alimentarios

Síntomas que se precipitan en la anorexia nerviosa (físicos y psicológicos)

Síntomas físicos

• Disminución de la presión arterial, 
• Reducción de la densidad de los huesos (osteoporosis), 
• Pérdida de masa muscular, deshidratación.
• El cabello y piel seca, 
• En el inicio es frecuente los desmayos y fatiga.

Síntomas psicológicos

• Restricción voluntaria de alimentos con contenido calórico elevado.
• Distorsión de la imagen corporal
• Preparación de los alimentos a consumir mediante cocción o plancha.
• Reducción del peso por debajo de lo normal según su edad, altura, sexo. etc.
• Disminución de la ingesta de líquidos.
• Conducta alimentaria extraña (come de pie, corta el alimento en pequeños trozos, etc.)
• Aumento de la actividad física para aumentar el gasto de energía consumida.
• Disminución de las horas dedicadas al sueño.
• Irritabilidad y cambios bruscos de humor.
• Pesarse de manera compulsiva. 
• Empleo de laxantes y diuréticos.
• Aislamiento social

Síntomas que se precipitan en la bulimia nerviosa (físicos y psicológicos)

Tratamiento de la Anorexia 

Las advertencias necesarias para abordar el tratamiento de los trastornos de la alimentación vienen dadas por sus connotaciones: la estructura psicológica, las condiciones para que una paciente puede acceder al tratamiento psicológico de los Trastornos alimenticios, la transmisión por parte de la paciente de lo que vive en la relación terapéutica que se desplegará durante el tratamiento y el abordaje terapéutico de la bulimia y de la anorexia.

Si hay algo que nos legó Kestemberg es que, si bien en el abordaje terapéutico “atraen por la claridad de su sintomatología, pero después cuanto más se estudian más se niegan a dejarse aprehender…es lo que ha sucedido de hecho, a todas las disciplinas que se interesan por ellas…”, hay algo que nos sucede como terapeutas, y es que se nos escapan, a pesar de la fascinación que ejerce sobre nosotros, desde que fueron apresadas en un diagnóstico por Norton (1689) al describir la “Consunción Nerviosa” y que, por su parte, Raimbault las denomina “indomables”.

La primera cuestión que debemos de atender es si son susceptibles de acceder a un tratamiento para los trastornos de la alimentación. Esta cuestión es fundamental a la hora de abordar un posible tratamiento. 

La escuela estadounidense de la psicología del Yo y la escuela kleiniana coinciden al plantear ciertos elementos fundamentales que permiten pensar en si un sujeto es apto para un tratamiento de la anorexia y bulimia; por ejemplo, señalaban la existencia de una parte de la personalidad más sana que el resto de la misma. Meltzer la denomina “parte adulta”; por su parte, M. Klein la llama “parte no regresiva, y Zeltze y Greeson “parte sana o intacta de la personalidad”.

Para Zeltze deben de estar presentes los siguientes elementos para tomarlos como parte sana del paciente, a saber:

a) motivación para algo más que un alivio sintomático

b) capacidad para tolerar frustraciones

c) capacidad para tolerar ansiedad y no ser invadido por ella 

d) habilidad para mantener una regresión estable 

e) habilidad para sostener el pensamiento del proceso secundario

Autores como Risen sostienen que, si no predominan los conflictos neuróticos, no se puede aplicar un tratamiento terapéutico. Por su parte, Mahller indica que, si no se ha alcanzado el proceso de individuación y separación, el yo puede permanecer “irreparablemente torcido, narcisísticamente vulnerable e inestructurado” obturándose la posibilidad de un abordaje de tratamiento de trastornos alimenticios.

Abordaje terapéutico

Muchos autores ponen de relieve la necesidad de un equipo multidisciplinar para el abordaje terapéutico, especialmente en las pacientes anoréxicas. Conviene este abordaje en equipo en la medida en que no podemos negar, como lo hacen las propias pacientes, el peligro de la enfermedad y de su peligro vital, ya que el índice de mortalidad existe en una proporción entre el 5 y 10%.

Y también diversos estudios señalan que en pacientes con anorexia y bulimia las intervenciones psicoterapéuticas breves las hacen mejorar en una proporción del 75%, mientras que el restante 25% precisarán de tratamientos prolongados.

Llevaremos a cabo el tratamiento bajo las condiciones siguientes:

a) si la paciente lo acepta

b) Considerar si la paciente tiene condiciones (señaladas anteriormente) para acceder a un tratamiento 

c) En el caso de ser preciso tratamiento psicofarmacológico o internamiento la paciente será remitida al equipo terapéutico

d) En el caso de pacientes adolescentes, incluiremos entrevistas con el entorno familiar.

Constantes generales en el tratamiento

• Apariencia colaboradora 
• Manifiesta dificultad asociativa; su evocación del pasado es fragmentaria y poco caracterizada
• Fantasías arcaicas de tipo megalomaníaco
• Lenguaje repetitivo, vago y empobrecido, manteniendo siempre la racionalización
• Negación de la enfermedad
• En los afectos, predominio de la tristeza y la culpa.
• Uso frecuente del mecanismo de proyección es muy frecuente. La anoréxica se defiende del deseo y de la necesidad, ocupándose de lo que quiere el otro, en nuestro caso, del terapeuta
• Superyó cruel (materno); Ideal del yo hipertrofiado
• Dificultad por la introyección; ésta servirá de soporte a sus problemas de identificación. 
• Autoagresión permanente (síntoma del cuerpo) frente a la represión de la agresión exterior
• Predomina la oralidad. La analidad se expresa en el control y dominio tanto de sí mismo como de los otros.
• Organización genital pobre. Erotización muy marcada del funcionamiento motor
• Desconcierto y sorpresa en el inicio del tratamiento, en el primer contacto. Estas pacientes se sienten desorientadas y confusas con la neutralidad y abstinencia del terapeuta. Mientras que el analista intenta comprender para ayudarla a entender, la paciente sigue en su lugar de ser una hija perfecta, obediente y sometida.

Manejo de la Bulimia

La bulimia aparece asociada con el núcleo anoréxico en una relación contraria o alterna. En el mismo estilo que la manía y la depresión. Digamos que no es preciso ser anoréxica ni haberlo sido para alcanzar a ser bulímica. La bulimia, relacionada con la anorexia, la obesidad y la depresión, ha adquirido finalmente autonomía propia. A pesar ello, muchos autores refieren de ellas mismos conflictos psicopatológicos que en la anorexia.

Indicaremos algunos aspectos determinantes en el abordamiento de estas pacientes: 

• Se hace destacar una confusión, se manifiesta en un reconocimiento de las señales del cuerpo, asociado a una relación con una madre que confunde. Las madres a las que nos referimos son patológicas. 
• La negación a través de la comida compulsiva. Grimberg señala que “una de las funciones contenidas en la compulsión a comer consiste en la negación implícita de la pérdida del objeto mediante el acto de incorporar repetida y continuadamente el alimento que lo representa… lo precario de dicho mecanismo de negación exige que sea permanentemente renovado en cada acto alimenticio”. 
• En la bulimia concurre una regresión a la sexualidad oral. El objeto que se persigue reencontrar ya no es la madre, sino aquello que la sustituye, la comida, que, de la forma de la ingesta compulsiva, avidez y voracidad, se asegura la incorporación del objeto (una y otra vez). A la vez que se incorpora, se destruye el objeto (Abraham: fase oral canibalística).
• Las pacientes refieren episodios de abandono durante la infancia.
• Frecuencia en la ruptura de intervenciones terapéuticas para evidenciar la no dependencia
• Las pacientes más refractarias al tratamiento son aquellas atravesadas por la anorexia y la bulimia.

Técnicas psicológicas para tratar los trastornos con la alimentación

Las técnicas psicoanalíticas pertenecen al propio tratamiento y van a intervenir en todo el proceso psicoanalítico.

-Entrevista psicoanalítica. En la entrevista, libre, el sujeto que demanda atención presenta los malestares que tiene y que desea que sean puestos en juego para que puedan gestionarse. La escucha es el instrumento que la terapia (desde el proceso de las entrevistas) dispone para poder presentarle al analizando aquellos elementos inconscientes que intervienen en la relación del sujeto con la alimentación. En el discurso, el psicoanalista devuelve a la persona lo que subyace a los trastornos alimenticios, ayudándole a que acceda a la elaboración psicológica de aquello que ha evitado y ha ocultado a través de los trastornos alimentarios, sus dificultades emocionales respecto de los afectos más íntimos

Para ayudarle en esta elaboración utilizaremos la Interpretación, el señalamiento, la deconstrucción y la construcción que permitirá que la persona pueda dar otro destino, sin malestar, a través del procesamiento psíquico de aquello que se ha manifestado como disruptivo en su vida y a afrontar los auténticos motivos que le producen el dolor emocional.

Otra de las técnicas que permiten el acceso a las formaciones del inconsciente es la interpretación de los sueños; En ellos, el inconsciente se manifiesta; se dan la mano lo actual y el pasado en un mismo sueño. Es una vía privilegiada de acceso al inconsciente. 

Y, por último, la transferencia, como motor propio de la dinámica terapéutica. El paciente proyecta, deposita en la persona de su terapeuta sentimientos, pensamientos, afectos que devienen de su propia historia; dilucidar la transferencia es concluir con la curación del paciente. A través de ella, el paciente podrá afrontar, ver, sentir, los malestares y dolores emocionales que han precipitado la respuesta de los trastornos alimentarios

En muchas ocasiones, o es habitual, sobre todo dispuestas por otras orientaciones psicológicas, la colaboración con un nutricionista. Si bien hemos sostenido el abordaje multidisciplinar de los trastornos alimenticios, y en dependencia siempre de cómo se encuentre el paciente respecto a preservar su vida, la introducción del nutricionista debe de estar sujeto a circunstancias muy ajustadas. De entrada, no es pertinente. Primero porque no se trata de que una paciente no sepa comer “sano”, es otra cosa lo que se moviliza en la psique de los sujetos, y esto conviene escucharlo y tenerlo en cuenta. No podemos atiborrarle de comida, ni siquiera podemos introducirle palabras y palabras por el oído, esto sería tanto como no escuchar. Lo importante no es que se “meta” cualquier tipo de objeto (comida, lecturas, palabras…) sino que saque por su boca palabras, su dolor, su afecto, quién es ella, etc. Por tanto, el nutricionista no viene bien, al menos de entrada y seguramente durante mucho tiempo. Igualmente, si la escucha de la demanda así nos lo indica. Podría ser pertinente, pero siempre bajo esta condición, no por definición ni tampoco por el supuesto lugar de que no “saben alimentarse”.

Opciones para especializarse en trastornos de la conducta alimentaria

Conviene atender a dos elementos para los psicólogos que intervienen terapéuticamente en los trastornos de la alimentación que están articulados entre sí. El primer elemento (no está planteado porque sea el más importante) es que tenemos que dejar que el paciente hable, arme su discurso, despliegue con palabras su malestar, su dolor emocional, y, a la vez permitirle, que siga realizando la respuesta de llamada a la intervención psicológica mediante el despliegue sintomático. Si eliminamos esta opción corremos un grave peligro, ya que puede optar por dejar su tratamiento porque no se sienta entendida en lo más profundo; por eso no hay que ir a taparle la boca, llenarla con cualquier clase de objetos. 

Todo esto tiene que ver con nuestra disposición terapéutica, con nuestro lugar como psicólogos que indefectiblemente, este es el segundo elemento, está vinculado con la teoría que nos ayuda a entender qué es lo que se moviliza psíquicamente en las pacientes con trastornos de alimentación. La teoría es formación.

La formación es uno de los pilares que sustenta, también, nuestro lugar terapéutico, siendo siempre un recurso fundamental para la atención a personas que sufren de los trastornos alimenticios ya que siempre hay elementos que se dan en la práctica clínica que nos van a remitir al conocimiento de lo que se está desplegando en la sesión clínica. En definitiva, es la práctica la que nos demanda estar en formación continua al respecto de los trastornos alimenticios con el mejor enfoque terapéutico.

En Isfap hemos sostenido la importancia de la articulación entre teoría y práctica, hemos dado valor al conocimiento necesario para el abordaje de estos trastornos alimenticios con el mejor enfoque terapéutico bajo la ayuda de un tutor con una experiencia larga en la clínica de los trastornos alimenticios. Podrás encontrar la formación donde se aborda los trastornos alimentarios en los cursos y Másteres siguientes:

• Especialista en trastornos de la alimentación: Anorexia, bulimia y obesidad.
• Máster en psicología clínica y Psicoterapia
• Máster en psicopatología clínica y psicoterapia 
• Máster en psicología clínica y psicoterapia infanto-juvenil

Curso especialista en Trastornos de la conducta alimentaria

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