1. Introducción
Muchos autores se han preocupado por acercarse y definir la depresión infantil. Fundamentalmente, han sido los psicoanalistas porque son los que iniciaron la clínica psicológica como tal, los que establecieron las bases de lo que hoy en la actualidad conocemos como psicología clínica, su intervención en los malestares de las personas.
Nuestro recorrido abordará en primer lugar la depresión infantil desde el marco cognitivo-conductual de la mano de autores como Skinner, Ferster, Costello, Lars, Beck para, a continuación, continuar con las conceptualizaciones psicodinámicas encabezadas por Freud y la sucesión de otros, algunos contemporáneos a él, Abraham, y seguidamente Klein, Winnicott, Lacan, Bowlby, Miller.
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2. La depresión infantil en el modelo conductual-cognitivo
Muy posteriormente a los clínicos psicoanalistas, los conductistas y sus herederos cognitivistas se han ocupado de la depresión infantil, valiéndose de los avances de la teoría psicoanalítica.
Digamos de entrada que hay un aspecto controvertido en la aplicación de las técnicas cognitivas aplicadas en los adultos al ámbito infantil. Ciertamente, las investigaciones llevadas a cabo relatan que los niños con diagnóstico de depresión, puede hacerse valer de las técnicas cognitivas sobre todo a la hora de identificar los llamados patrones negativos de pensamiento.
Entre las teorías que se han desarrollado acerca de la depresión infantil se han postulado la teoría de la indefensión-desesperanza; la armó Alloy, en 1990. Añadimos el modelo de redes asociativas de las relaciones entre emoción y cognición de Bower (1981), a Higgins que armó la teoría de las autodiscrepancias. Quizá la teoría más determinante es en este ámbito cognitivo es la desplegada por Beck.
La terapia cognitiva tiene como objeto la resolución de problemas actuales; de esta forma piensan que se atemperan los síntomas a través de la intervención de cogniciones que se dirigen a modificar conductas. El modelo considera dos elementos primordiales: cogniciones o pensamientos, y en segundo lugar a los comportamientos que se inician con base en pensamientos irracionales.
Las posiciones actuales sobre la depresión se sustentan en lo que postuló Skinner en su momento. Este autor dictó que la depresión era la expresión de un debilitamiento del comportamiento por el motivo de la interrupción de secuencias establecidas de la misma manera que habían sido reforzadas positivamente por el contorno social.
Este concepto de la depresión como fenómenos de la extinción y como una reducción de la frecuencia de emisión del comportamiento ha sido el sustento básico que definen el posicionamiento conductual. Posteriormente, surgieron más aclaraciones al respecto, por Ferster (1966), el cual sugirió que varios factores como las modificaciones ambientales repentinas, del castigo y el control aversivo, además de modificaciones en las contingencias de reforzamiento son las responsables de precipitar la depresión.
Otro autor, Costello, postuló que la depresión se debía a la ruptura de una cadena de comportamientos motivada por la pérdida de uno de los reforzadores de la cadena; la eficacia del refuerzo fue planteada para todos los componentes de la cadena de comportamientos, que es contingente con la finalización de la cadena.
Algún tiempo después, Lars (1986) sostiene que existen dos formas principales de abordar la depresión, desde las teorías del aprendizaje. Así, presenta que la depresión se ve como el resultado de un acceso limitado a acciones que permiten la precipitación de una situación de recompensas (refuerzo positivo); la razón de ello es la dificultad o incapacidad de un sujeto de alcanzar una acción que le lleve a obtener recompensas. Por ello, se postula la precipitación de la depresión siendo su causa la pérdida de refuerzo positivo o también por la aparición del refuerzo negativo (experiencia de castigo).
Por su parte, Beck define la depresión como “un estado anormal del organismo” que se expresa a través de síntomas y señales, como un estado de ánimo subjetivo bajo, actitudes pesimistas y nihilistas, una pérdida de la espontaneidad. Lo que caracteriza más a la depresión según Beck es la llamada triada cognitiva: visión negativa sobre uno mismo, visión negativa de su entorno y visión negativa en relación al futuro.
Seligma defiende que la depresión es el resultado de una pérdida de control sobre aquellos medios que permiten alcanzar un refuerzo, ya sea positivo o negativo. A esta situación lo denomina situación de desamparo aprendido.
Anteriormente, señalamos que Beck postula la llamada triada cognitiva; añade otros dos procesos más que intervienen en la depresión infantil: los esquemas y los errores cognitivos.
La triada cognitiva ubica de forma central la relación de cómo un niño se percibe a sí mismo, a su contexto y al futuro que le concierne. Así, el niño se ve a sí mismo de una forma negativa sintiéndose inútil, deprivado e inadecuado. También respecto del mundo que le rodea lo interpreta de forma negativa. Y, por fin, la última, sobre su futuro es percibido por el niño de forma negativa; siente que en el futuro no va a tener éxito, dando paso a sentirse condenado.
Los esquemas se objetivan cuando un individuo reacciona de manera consistente en diferentes situaciones a estímulos parecidos; así, un niño puede experimentar una situación y responder cognitivamente a ella de forma negativa. Después, posteriormente, pasado un tiempo, puede precipitarse una situación similar, donde el niño responderá de forma parecida a la anterior, de forma negativa. Podemos definir el esquema como la manera en que un niño percibe una situación de una forma consistente en que el niño responde cognitivamente enfrentado a una situación.
Para Beck, los esquemas cognitivos de los depresivos tienen la forma de estándares rígidos y perfeccionista para emitir juicios sobre los otros y respecto de uno mismo. Indica que estos esquemas se vinculan con eventos negativos de vida conduciendo a la depresión.
En la Guía de Práctica clínica sobre depresión Mayor en la infancia y en la adolescencia postulan que la Terapia Cognitivo Conductual en los niños y adolescentes no difiere con respecto de los adultos en los elementos terapéuticos principales salvo que toman la precaución de adaptarlos a la edad que tienen los niños, valiéndose de la psicoeducación y de recursos como las ilustraciones.
Las características más importantes de la Terapia Cognitivo Conductual en intervención con los niños y adolescentes son:
- Terapia basada en el presente, y de que la intencionalidad de la depresión está mediada por una percepción errónea de los sucesos y déficit de habilidades.
- Sus componentes esenciales son la activación conductual (mediante la potenciación de actividades que puedan ser gratificantes), y la reestructuración cognitiva (mediante la identificación, el cuestionamiento, y la sustitución de pensamientos negativos).
- La intervención se arma mediante sesiones de entrenamiento de habilidades; pueden existir sesiones dedicadas a problemas específicos.
- Habitualmente en el tratamiento se incluye sesiones con los familiares y los padres; el objeto es revisar los progresos y aumentar la adherencia al programa establecido. Algunos autores ubican a los padres en un lugar esencial en el tratamiento.
- El lugar de los padres es el aportar información con el fin de la evaluación psicológica, aportar objetivos y orientación del tratamiento, y por último, los terapeutas cognitivo conductuales toman a los padres como agentes de cambio con su actitud de favorecer determinadas actividades.
3. La depresión infantil desde el psicoanálisis
Desde el marco psicoanalítico ya hemos indicado algunos autores que han trabajado sobre la depresión. Tres lecturas, al menos, son posibles de los autores que proponemos; todas ellas, parten de Freud. La primera lectura es decididamente la de Freud, propia y original. En una dirección similar se precipita Abraham. La siguiente lectura que proponemos es la vinculada con las relaciones objetales; ahí se encuentra Klein, Winnicott, Miller y Bowlby. La última señalada es la original, y muy propia de Jacques Lacan. A continuación, así lo exponemos para poder significar las diferencias entre ellos y enriquecer la reflexión y el debate.
Aunque Freud tuvo un trato escaso directo con los niños, fundamentalmente por el caso del Hans (una intervención guiada por Freud al padre de Hans, su amigo, que fue quien llevó a cabo la intervención directa con Hans, su hijo) dejó algunos elementos acerca de la depresión precipitada en el infans.
Freud
Desde Freud y a partir del abordaje de la melancolía, el psicoanálisis reconoce que la depresión responde a una pérdida de objeto inconsciente; la persona sabe a quién perdió, pero no lo que perdió en él, conllevando, a la vez, una identificación ambivalente con el objeto resignado y una regresión de la libido al yo.
Abraham
El abordaje de la depresión realizado de una forma sistemática fue llevado a cabo por Abraham mediante su trabajo de “Notas sobre la investigación y tratamiento de la locura maniaco-depresiva y condiciones asociadas”. Abraham realizó un esfuerzo por incluir los desórdenes afectivos con el objeto de comprenderlos psicoanalíticamente, valiéndose de los conceptos de represión y proyección.
Abraham sostenía que la ambivalencia que se daba entre ciertos individuos hacia los demás permitía equiparar una semejanza entre personas deprimidas y obsesivas; la búsqueda del amor queda sin valor debido al odio, que, por otra parte, estaba reprimido porque el individuo tenía una incapacidad de reconocer su ira y hostilidad, a la que seguía una proyección que venía a decir que los demás odiaban a dicho sujeto. En esta formulación la culpa se sostenía en los deseos destructivos que se ubicaban en el reservorio inconsciente.
El frenesí de libertad, concepto de Abraham, es una explosión de amor y odio que se produce en la fase maniaca; es interpretada como una vuelta al periodo de la infancia anterior a la instalación de la represión emocional. Abraham entendía la depresión como una regresión a la fase oral donde en las profundidades del inconsciente hay una tendencia a devorar y a arrasar al objeto.
Respecto de la depresión infantil la toma como reacción emocional ante la experiencia traumática de una pérdida de objeto, en el horizonte del complejo de Edipo. Para el infante depresivo implica sentirse decepcionado, traicionado o abandonado por su objeto amoroso, y a partir de ahí se despliegan sentimientos de odio, rabia y resignación, de sentirse abandonado y sin esperanza.
Cuando se habla de la pérdida del objeto, lo que se pierde realmente es el estado de bienestar implícito psicológica y biológicamente. Sandler y Joffe que son citados por De Ajuriaguerra, indican que en la respuesta depresiva existe un estado de privación- resignación- que puede aparecer inmediatamente después de la pérdida del bienestar o realizar esfuerzos encaminados para restaurar el estado añorado y deseado. Si el niño se siente impotente frente al sufrimiento y no puede descargar su agresión, la acumulación de agresión no descargada puede reforzar el estado doloroso de tal forma que es conducido por fuerza a un estado de resignación sin salida.
Melanie Klein y Winnicott
Estos dos autores en su conceptualización de la depresión se diferencian notablemente de los anteriores. Por ello vamos a realizar una pequeña introducción a algunos conceptos de Melanie Klein, fundamentalmente centrados en las posiciones del desarrollo infantil.
Postula la existencia de dos etapas fundamentales en el desarrollo infantil a las que se refiere con el término de posiciones, que se encuentran en el primer año de vida. Estas posiciones no implicarían únicamente una fase transitoria, sino una configuración de las relaciones objetales – modo de relación del sujeto con su mundo; es el resultado complejo y total de una determinada organización de la personalidad y de unos tipos de defensa predominantes -, persistente a lo largo de la vida.
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Subdivisiones de la etapa oral
M. Klein diferencia dos posiciones, que pueden considerarse subdivisiones de la etapa oral:
• Posición esquizo-paranoide, primer semestre de vida, el bebé no diferencia personas sino objetos parciales; en esta posición hay un predominio de la ansiedad paranoide y los procesos de escisión, separación mental de objetos en sus aspectos “bueno” y “malo”.
Klein describe esta escisión en la relación del primer objeto, el pecho materno: pecho bueno, gratificante, contra pecho malo, frustrante. A veces la madre es “buena”, satisface todas las necesidades del infante; otras veces es “mala”, deja de responder tan completa o rápidamente como lo desea el infante.
Éste no está mentalmente preparado para pensar en la misma persona como buena y mala, y se ve ante un dilema que se resuelve dividiendo a la madre en componentes buenos y malos y luego separando en forma mental uno de otro. De esta manera, los infantes mantienen sus vínculos dependientes sin sentirse de continúo amenazados.
• Posición depresiva; a partir del segundo semestre de vida. El niño reconoce los objetos totales, y se caracteriza por los sentimientos de culpa; el niño se da cuenta de que el pecho bueno y el malo se corresponde al mismo objeto − su madre − y aparecen los sentimientos de culpa que dan lugar a la aparición del Superyó temprano − Edipo −.
•Aportaciones técnicas: La consideración de esta autora de la presencia del Yo desde el nacimiento le lleva a trabajar directamente con los niños. En cuanto a este análisis de los niños descubrió que, con la técnica del juego, o caja de juegos, creada por ella, podía tener acceso a las fantasías inconscientes del niño, en la misma forma que la asociación libre en los adultos.
Los aportes de Melanie Klein fueron fundamentales en el inicio de la conceptualización del término depresión. La posición depresiva se ubica en un papel central en el desarrollo de la vida emocional de todos los niños, con un carácter universal, que forma parte del desarrollo normal de cualquier individuo.
Sitúa lo depresivo como un modo de funcionamiento mental; como hemos señalado se precipita a partir del segundo semestre de vida del niño, y que retorna como expresión patológica con intensidad mórbida. La posición depresiva está caracteriza por el sentimiento de culpa derivado de la conjunción de odio y amor hacia el mismo objeto, esto es, de la ambivalencia afectiva en la relación de a dos, preedípica, con la madre. El objeto materno, que antes estaba dividido y parcializado, en este momento puede comenzar a ser percibido como unidad total; de esta forma lo depresivo se asocia con una tendencia gradual a la integración y a la reparación, sostenida en el predominio del amor y gratitud por encima del odio y la envidia; estos últimos, característicos de la posición esquizo-paranoide y de su disociación al ataque.
En conclusión, para Klein hay en la depresión una regresión a un estado mental que aporta una fuerza saludable, en la medida en que indica la presencia de efectos amorosos, conciencia de la propia agresividad y apertura hacia la reparación y apertura emocional.
Winnicott aporta una posición particular. Sostiene, que la depresión es un fenómeno muy común, quasi universal y que se articula con el duelo. Sostiene el vínculo de la depresión con la capacidad de experimentar culpa y con la maduración. Postula que en el desarrollo emocional normal, al niño le conviene la capacidad de adquirir el sentimiento de estar deprimido; así, Winnicott considera a la depresión como valiosa en la medida en que facilita determinar la fortaleza del yo y de la madurez del individuo. Por tanto, para él, el sentirse deprimido conlleva un cierto grado de fortaleza yoica, implica un nivel de estructuración (no se encuentra desorganizado) que permitiría al sujeto recuperarse en función de que este estado de ánimo se atempere.
Winnicott al igual que Melanie Klein apunta al valor saludable de los afectos depresivos; dice que la depresión encierra en sí el germen de la recuperación. Este es una guía en psicopatología, vinculando la depresión con el sentimiento de culpa (la capacidad de sentir culpa es señal de un desarrollo saludable) y con el proceso de duelo. También se hace evidente que quienes están deprimidos sufren, pueden dañarse a sí mismos o poner fin a sus vidas, y algunos de ellos son enfermos psiquiátricos.
Su mirada sobre lo depresivo cubre un amplio espectro: en un extremo, la depresión como signo de logro y parte normal del desarrollo emocional; en el otro implica un desorden psicopatológico y afectivo anudado a un bloqueo en el desarrollo emocional. Los niños tenderán a reprimir la expresión de la agresión cuando se encuentren frente a la ausencia de condiciones estables y confiables (de ambiente emocional) como para que cada uno de ellos alcance a conocer y a tolerar la totalidad de su agresión (amor voraz primitivo, destructividad, capacidad de odiar, etc. y también como parte de sí mismo).
Un caso particular de incidencia ambiental en la depresión infantil corresponde a la reparación del niño con respecto de la organización antidepresiva de los padres, donde “la necesidad individual de reparación puede estar relacionada menos con el sentimiento personal de culpabilidad que con el sentimiento de culpabilidad o depresión anímica del padre o de la madre”.
Winnicott define la depresión como un trastorno afectivo o anímico común a todos los seres integrados que implica correr el riesgo de sentir las cosas profundamente y de asumir la responsabilidad.
Definitivamente, para Winnicott la depresión corresponde a la psicopatología. Más allá de que pueda ser grave e invalidante y durar toda la vida, con frecuencia es un estado de ánimo pasajero que afectan a personas relativamente saludables. En todos los casos implica fortaleza yoica, por lo cual tiende a disiparse, y la persona deprimida tiende a recuperarse en lo que concierne a su salud mental.
A. Miller
Alice Miller trabaja sobre la depresión infantil latente. Siguiendo las aportaciones de Winnicott, señala que la depresión infantil suele estar oculta por la sobreadaptación, que es un efecto de la acomodación precoz del niño a los padres, a sus necesidades, especialmente las que tienen que ver con la madre. Miller ejemplifica esto a través del caso de una madre muy insegura emocionalmente que justamente debido a ello, para mantener su equilibrio sentimental, dependía de la manera de ser de su hijo.
Esta impostura se encontraba muy bien tapada de cara al niño y a lo demás; para ello, exhibía una fachada de dureza y de autoritarismo. Por supuesto, esto no impedía que el niño lo captase, respondiendo a esta cuestión de forma inconsciente, a esta necesidad de la madre o de ambos padres, haciendo suya la función que inconscientemente se le encomendaba.
Miller postula depresión infantil latente a esta reacción de adaptación del niño a las necesidades parentales, desplazando su propia expresión emocional; esta reacción responde a un mandato de lealtad inconsciente; puede alcanzar a una sedimentación de una coraza de grandiosidad que puede ocultar vacíos afectivos. Algunas de las conclusiones que se pueden seguir a partir de aquí es que muchas de las depresiones adultas son un retorno de depresiones infantiles latentes, no desarrolladas ni expresadas en el periodo infantil.
Bowlby
El concepto central de Bowlby gira en torno al apego íntimo a otros seres humanos; este apego es el eje sobre el que se mueve la vida de una persona, ya no solo cuando se está en la etapa infantil sino también durante toda la adolescencia, en los años de madurez y ya de senectud. El apego íntimo provee a una persona de fuerza y permite experimentar el goce de la vida a los demás.
Para Bowlby, la depresión infantil es una respuesta a una pérdida afectiva temprana, vivenciada como desapego traumático. En muchas ocasiones el sustento es una identificación con el objeto perdido, en la línea de lo aportado por Freud.
Bowlby interpreta que la intervención terapéutica pasa por una etapa de duelo, esto es, por la elaboración de la realidad de la pérdida con su consecuencia, el desapego, articulado en un espacio de acogida exento de lo retraumatizante.
Lacan
Ahora, abordemos a Lacan. Nos interrogaremos acerca del estatuto que tiene para él la depresión infantil. Para Lacan, la depresión es una defensa narcisista frente a la castración simbólica, defensa que conlleva una conservación de goce en la forma de sufrimiento. Así, Lacan define a la depresión como cobardía moral; es una expresión que señala el haber cedido respecto del propio deseo y haber evitado su precio a pagar, en oposición al riesgo asociado a la asunción de una posición ética de desidentificación. Ya más concretamente, respecto de la depresión infantil, Lacan señala que se trataría de la defensa narcisista frente a la amenaza de ser desalojado y sustituido del lugar de complemento fálico del Otro, concretamente de la madre.
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