1. Introducción
Actualmente todo el mundo conoce el Trastorno por déficit de atención e hiperactividad-TDAH. Ha alcanzado el éxito y las personas le siguen, se encuentra en cualquier conversación entre docentes, madres y padres, docentes-madres y padres, y además psiquiatras y psicólogos que se adhieren al discurso médico-psiquiátrico.
Sin embargo, su historia es reciente. Ha sido principalmente auspiciado por ese motor que supone los Manuales diagnósticos (el último el DSM-5), mano derecha de la todopoderosa APA (Asociación Americana de Psiquiatría) dirigido por profesionales que están vinculados con empresas farmacéuticas cuyo fin, ciertamente, es vender fármacos con el sello de la enfermedad y la curación.
La psicóloga Lisa Cosgrove demostró que cerca del 60% de los profesionales del Comité de la APA tenían vínculos financieros con la industria farmacéutica. No hay que olvidar que esta industria es una de las más poderosas, superior en beneficios a la bancaria. Esto, sin duda tiene efectos y consecuencias; su determinación se deja ver desde la UE con su libro blanco sobre el TDAH llegando hasta nuestro país, España, que ha llegado a incluirlo en la LOMCE dando valor a algo que aún está por determinar, y que tiene también consecuencias de tipo económico a través de ayudas y subvenciones hacia los damnificados padres, fundamentalmente.
De esta forma se estrecha la línea de convergencia entre políticos y la industria farmacéutica. La solución que aporta la industria no es un tratamiento específico, sino la propuesta de drogas que estimulan o potencian el rendimiento; por supuesto, también, aunque no se indiquen claramente, tiene otros efectos en la salud de los niños.
Hagamos un poco de historia; el primero que realizó una notificación de los síntomas de déficits de atención e hiperactividad, que ahora se denominan TDAH, fue el alemán Hoffman (1845); en su obra “Struwwelpeter” indicó relatos sobre problemas psiquiátricos de la infancia y adolescencia. La intencionalidad de Hoffman era educar a los niños para señalarles cómo se debían de comportar, es decir, su intencionalidad no se dirigía a la descripción de un trastorno sino simplemente era la transmisión educativa-moral dirigida a los niños.
Posteriormente también hubo otros estudiosos que abordaron el fenómeno de niños que tenían déficits cognitivos e intelectuales como Bourneville, en Francia 1897, o los trabajos de Bancour y Durot. Este diferenció entre síntoma y síndrome; postuló que la hiperactividad es un síntoma de niños con retraso mental, anemia, alteraciones digestivas, cardiacas, epilepsia y corea.
Dupré (1909) postuló la hiperactividad como algo constitucional, consecuencia de un desequilibrio motor congénito y que estará inscrito en un espectro de otros trastornos (debilidad motora, el temblor esencial, la corea, la epilepsia, el tartamudeo, los tics y las estereotipias motoras).
Heuyer (1914), es el responsable de atribuir a la hiperactividad como síndrome (en su tesis: “Los niños anormales y los delincuentes juveniles”). Indica la asociación de síntomas como el déficit de atención, la hiperactividad, el comportamiento perverso, concluyendo con un pronóstico que lleva a estos niños hasta la delincuencia.
Leo Kanner, en su Manual (1957) no incluía esta patología como entidad diagnóstica. En el año 1969, Johnson y Medinnus en su texto sobre psicopatología infantil aparece referenciado el término en cuestión de forma muy breve, casi residual, en este contexto.
Posteriormente (1970), un texto de Reese y Lipsitt (Psicología experimental) no señaló los déficits de atención en el contexto de abordar los procesos atencionales.
La primera referencia formal se produce en 1956 en el Manual de Psiquiatría general de Hoff bajo la denominación de Trastorno Hipercinético.
En la década de los ochenta, mediante el impulso de los trabajos de Douglas, se precipitó el término en el DSM-III, con una distinción doble del trastorno en “Déficit de Atención con o sin Hiperactividad”. Posteriormente en su revisión (1987) el DSM-III-TR sólo se establecieron criterios diagnósticos para el “Déficit de Atención con Hiperactividad”; en cambio, la variante “sin hiperactividad” no alcanzó el reconocimiento de entidad clínica.
En el DSM-IV (APA, 1994-2000) maneja la denominación “Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad”; distingue en función de los síntomas subtipos:
(a) Subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo,
(b) Subtipo predominantemente inatento
(c) Subtipo combinado.
En el Manual DSM-V se indican características que se manifiesten de forma intensa mantenidas en un tiempo; los sujetos deben cumplir ciertos parámetros sin que se diferencian aspectos singulares de cada uno. Solo indicaremos los criterios para los niños.
2. TDAH
Indicamos la definición tipo utilizada por la mayoría de las instituciones afines a la APA: El trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un trastorno del neurodesarrollo de carácter neurobiológico originado en la infancia y que afecta a lo largo de la vida, que se caracteriza por la presencia de tres síntomas típicos:
- Déficit de atención.
- Impulsividad.
- Hiperactividad motora y/o vocal.
Gratch en el 2009 señala que “…/…Sostener la atención, planificar, priorizar y organizar las tareas, controlar el movimiento, regular las emociones, tomar decisiones. Para poder cumplir estas funciones de manera óptima, parecería que son necesarios ciertos niveles de dopamina en el área prefrontal del cerebro”.
De ello, se deriva que las causas del TDAH derivan de una falla del funcionamiento de los neurotransmisores que se soluciona con la incursión de dopamina, solucionando los problemas de atención en los niños.
Commission en 2006 lo define así: “El trastorno de hiperactividad y déficit de atención a menudo es genético y cualquiera que sea su causa especifica parece iniciarse muy temprano en la vida a medida que el cerebro se está desarrollando”
Esta definición que apuntamos nos ha parecido significativa sobre todo en el punto donde se indica “cualquiera que sea su causa específica” porque nos indica que desconocen la causa del trastorno, pretendiendo operar en ello con medicación a los niños. Ante la pregunta del cómo ya se plantean respuestas previamente planteadas a mediante la medicación.
El momento actual tiene una fuerte tendencia a objetivar cualquier tipo de comportamiento, siendo la ciencia positivista la que se considera a si misma como la única solución de tratamiento. Esta mirada indica que el niño no atiende debido a un problema orgánico determinado donde la salida es eliminar la sintomatología.
Sin duda, esta respuesta de la ciencia tranquiliza a todos (menos al niño) en estrecha relación con los parámetros de la cultura posmodernista vigente en la actualidad; en cambio, los resultados alcanzados son a corto plazo, eliminan la subjetividad del niño (no lo hacen intervenir) dando lugar a la precipitación de nuevos síntomas quizá más complejos, más defensivos aún que los anteriores.
Para nosotros, el Déficit de Atención e hiperactividad es un síntoma, donde se trata del modo de hacer de un sujeto (niño) con el lazo social del aprendizaje. Para Tendlarz (2006), el déficit de atención es un desplazamiento de la función a otro sitio; otros significantes adquieren para el niño mayor relevancia donde este vagabundea en cierta forma en el campo de lo imaginario.
Todas las siglas que se han precipitado acerca de esta cuestión, desde el Déficit por atención (DDA) hasta alcanzar el llamado Trastorno por déficit de Atención e hiperactividad (TDAH) no son eficaces en la medida en que no son singulares, propios de cada sujeto en su particularidad, sino que se alzan como significantes amo en el contexto social, es decir, devienen en masificadores (Stiglitz 2006).
3. Criterios Diagnósticos del DSM-5
Los criterios diagnósticos abordan nueve signos y síntomas de falta de atención y otros nueve de hiperactividad e impulsividad.
El diagnóstico requiere igual o más de 6 síntomas y signos de un grupo o de otro. Además:
- Estar presentes frecuentemente por un periodo igual o superior a seis meses
- Ser más intensos que los previstos para el nivel de desarrollo del niño
- Se producen en al menos 2 situaciones (hogar y escuela)
- Precipitarse antes de los 12 años (algunos de los síntomas)
- Obstaculiza con el desarrollo habitual del hogar, la escuela o el trabajo
Síntomas de falta de atención
- No presta atención a los detalles o comete errores por descuido en las tareas escolares o en otras actividades
- Tiene dificultades para mantener la atención en las tareas escolares o de juego
- No parece escuchar o prestar atención cuando se le habla en forma directa
- No sigue las instrucciones ni finaliza las tareas
- Tiene dificultad para organizar tareas y actividades
- Evita, no le gusta o rehúsa intervenir en tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido durante un período prolongado
- A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades de la escuela
- Se distrae fácilmente
- Tendencia a olvidar en las actividades diarias
Síntomas de hiperactividad e impulsividad
- Movimiento continuo de las manos o los pies, o se retuerce
- Abandona con frecuencia su asiento en la clase o en otros lugares
- Es habitual que corra o trepe en exceso en sitios donde estas actividades resultan inapropiadas
- Tiene dificultad para jugar tranquilamente
- Siempre está haciendo algo o actúa como si tuviera un motor
- Habla en exceso
- Responde antes de que se completen las preguntas
- Tiene dificultad para aguardar su turno
- Interrumpe a los demás o se entromete en sus actividades
Diagnóstico
- El diagnóstico del tipo con predominio de déficit de atención exige igual o superior a seis signos y síntomas de falta de atención.
- El diagnóstico del tipo hiperactivo-impulsivo exige igual o superior a 6 signos y síntomas de hiperactividad e impulsividad.
- El diagnóstico del tipo combinado exige igual o superior a 6 signos y síntomas de cada uno de falta de atención e hiperactividad-impulsividad.
4. Síntoma del TDAH
Bajo la perspectiva de los Manuales un sujeto queda reducido a la precipitación de una serie de características o criterios en prevalencia o intensidad; se anula, se mata la subjetividad. Y si hay algo subjetivo es el síntoma porque es una creación propia, construida a partir de las coordenadas de vida de un sujeto. Por eso, un síntoma es único, ninguna historia es igual que otra.
El DSM y la APA inscribe en los criterios a cualquiera que, ya no se piensa en la causa, tenga dificultades en la atención, exiliando al niño de sus modos de respuesta, al contexto que vive y del contexto general de su vida. Estos dos elementos (contexto y modo de respuesta) son determinantes para poder “leer” el síntoma que produce el niño, para saber a qué responde en cada uno de los sujetos.
En última instancia, el síntoma es algo que está ahí para aquel que lo quiera leer, que se empeñe en su desciframiento teniendo en cuenta las variables particulares de cada sujeto.
El síntoma es un significante que remite a un significado que está reprimido. Freud nos indicaba la pertinencia de dos elementos para la construcción de un síntoma: en primer lugar, un significante asociado a un significado antiguo; y, en segundo lugar, para que se precipite como síntoma aquel va a necesitar, ya posteriormente, una nueva significación del conflicto actual. Por tanto, el síntoma tiene una significación que nos remite a un conflicto anterior que se encuentra en estado inconsciente y que ha devenido como tal por la acción de la angustia.
Apoyándonos en que el síntoma es una producción del sujeto, ya podemos orientarnos para iniciar el proceso de abordarlo. Ocupará nuestro interés en determinar el momento de su precipitación, en que contexto se ha producido, cuando se manifiesta con mayor intensidad, en qué otros momentos no se produce, qué dice el propio niño acerca de ello, cómo vive estas situaciones, etc. Igualmente, como el síntoma remite a situaciones pasadas estamos llamados a abordarlas para que el síntoma pueda adquirir sentido.
El objeto no es tanto eliminar los síntomas, pero sí alcanzar cual es su función, que dará paso a la invención de otros sentidos frente a ello; la consecuencia es que perderá peso por lo que se padecía y desaparecerá el síntoma.
5. Trastorno
La RAE define el trastorno como:
“1. m. Acción y efecto de trastornar.
2. m. Alteración leve de la salud.
3. m. Der. enajenación mental.
” Esta última se la define como “Estado mental de quien no es responsable de sus actos; puede ser permanente o transitorio”
Nosotros podemos definirlo como un conjunto de características que definen a un fenómeno, donde las causas que no sean biológicas implicadas no parecen tener importancia.
Se parte de la idea de que con la mención de que un niño tiene déficit de atención ya está todo claro y dicho, sin embargo, apenas sabemos algo acerca de lo que le parece a ese niño tal denominación que alguien externo dice de él, ni tampoco parece ser importante para el trastorno algo de ese niño, particular e íntimo, de su historia y de qué es exactamente lo que le sucede, no tan solo ya con la atención, sino con otros aspectos que conforman su vida.
El trastorno elimina la subjetividad y por tanto la particularidad que ha hecho un niño frente a un conflicto del cual no está en condiciones de saber qué hacer con ello.
El diagnóstico TDAH como trastorno produce una identidad que dirige la vida del niño, y por ende de sus padres; es algo externo a ellos que les conmina a ciertas cosas. Pero al ser externo no produce responsabilidad sobre ellos; al niño le cae encima, pero no es algo que haya hecho él (el diagnóstico). Por tanto, del trastorno se deriva una desresponsabilización, y lo aparta de sus actos, tomando una distancia con su vida de tal forma que pareciese ser manejado como una máquina que es movida por un mando a distancia.
6. La atención
La atención es una función. Para que una función alcance su fin se precisa que se cumplan ciertos procesos, y, a la vez, para que estos, a su vez, se produzcan, su exigencia es que se de en un contexto adecuado. El déficit de atención es una inhibición de la función atencional.
La inhibición es una disminución de la función, en este caso de la función de la atención. Freud refirió que “la inhibición es la expresión de una restricción funcional del yo, restricción que puede obedecer a muy diversas causas”. (Freud, Inhibición, Síntoma y Angustia, 1925)
Indica que el sujeto no deposita en los objetos externos catexias libidinales, no carga libido sobre el objeto de estudio, por ejemplo. Por tanto, se produce una disminución de la función de la atención. Con respecto de las causas, Freud indica que pueden ser de diversa índole, cuestión que nos obliga al estudio de cada caso, del uno por uno.
La inhibición supone una restricción de las funciones del yo como medida preventiva de precaución; ¿frente a qué? Al monto de angustia.
El sujeto, para evitar el conflicto, entre instancias psíquicas, con el superyó, se limita (autocastigo) por medio de la inhibición; o también si el yo se ocupa con otras tareas que requieren de su intervención (por ejemplo en los casos de duelo) hace que la energía restante sea pequeña para poder depositarla en otro tipo de actividades (como la atención de estudio, a la atención a otros sujetos).
7. Contexto social, familiar y escolar
Los tres contextos se articulan entre sí, están anudados de tal forma que no podemos entenderlos por separado. El contexto social marcará la subjetividad de la época, una forma de entender y de enfrentar el mundo de una forma concreta. El contexto familiar transmitirá en función de la construcción de su propia historia a los hijos, que serán llevados al medio escolar para su educación, que estará igualmente marcada por el ámbito social-cultural.
La marca social hace que el denominado Déficit de atención e hiperactividad sea una construcción sintomática de la época.
Para que el niño pueda vivir, ya no solo desarrollarse, necesita de la presencia del otro, del auxilio incondicional de ese otro que, en los primeros y fundamentales momentos, tal como nos indicó Bowlby, son las figuras de apego. Si el niño no tiene la seguridad que le sustenta dicha relación de apego (madre o cuidadores), devendrá en el niño la incapacidad para asociar elementos suyos con los del medio en general, implicando la pérdida de capacidad de desear juntarse con el exterior.
También estamos inscritos en una cultura, somos seres sociales, y aquello que acontezca en lo social nos influirá en nuestra manera de ser, y determinará nuestros síntomas.
La denominación TDAH está vinculado al fracaso escolar, en tanto es en las instituciones educativas donde se van a precipitar los problemas de atención e hiperactividad. Cordié enfatiza que no debemos de olvidar las exigencias sociales que se trasladan al ámbito escolar en forma de la importancia del dinero y del éxito social como valores predominantes a los niños y jóvenes, haciendo emerger la expresión del malestar en ellos bajo el formato de síntomas o de, al decir actual, de comportamientos disruptivos.
La propuesta social se resume a que el sujeto está llamado a ser exitoso con el objetivo de alcanzar la felicidad, por medio del dinero o del reconocimiento social del éxito, opuesto sin duda al fracaso escolar que es, a su vez, fracaso en la vida. Esto marcará al niño en su vida, ya que él se va armando en función de lo que el otro dice de él.
El niño que en la escuela no presta atención es señalado en forma de estigma, de marca, muchas veces por los propios maestros, otras por los propios padres que quieren esconder el fracaso de sus hijos, y otras por los propios compañeros, mediante burlas, que quieren huir de que acaso les pueda suceder a ellos mismos. Estas situaciones no ayudan nada al niño, promoviendo, en todo caso, una más fuerte inhibición de la atención, exiliándole del deseo de saber en la escuela.
Si el niño determina el camino de la inhibición es porque su realización precipitaría la angustia, sin herramientas para poder enfrentarla. Ese niño dejará de prestar atención en la clase por una suerte de angustia que puede provocarla, en algunos casos, ciertas experiencias asociadas con la vergüenza (ligado a un goce), que le llevará a una determinación inconsciente de exiliarse del proceso educativo-formativo, no atendiendo a aquello que viene del otro, del maestro. Por eso indicábamos más arriba que se trata del niño en su lazo social con el aprendizaje.
Tampoco conviene el imperativo de exigir la atención del niño ni por los maestros ni por los padres; el deseo de saber, el depositar su energía en objetos exteriores nace del propio niño; y si esto no está, no se puede exigir en ninguna de sus modalidades posibles. Es más, toda esa energía que está en disposición del niño está dirigida al lado de no saber.
El síntoma se precipita en un contexto familiar, en primera instancia. El síntoma del niño responde a lo sintomático de su estructura familiar. Aquello que acontece en la pareja, sintomáticamente, se articula a los síntomas que por su parte construye el niño, haciendo eco de que el malestar del hijo es el síntoma de los padres.
Vicente Palomera así lo indica: “Los niños en la neurosis, en sus síntomas son como altavoces de lo que circula entre el padre y la madre, son un poco los amplificadores de los desarreglos” “…/…que son termómetros del buen tiempo y del mal tiempo que hay en su entorno” (2001).
Si el niño siente que la demanda de los padres le aplasta, tenderá a defenderse también mediante la inhibición. El síntoma se establecerá como respuesta al síntoma de la estructura familiar.
En el núcleo de la estructura familiar se ubica tanto el vínculo de los padres como la transmisión de elementos fundamentales, ya mencionados líneas más arriba, mediante las figuras de apego.
Estos elementos tienen como sustento una donación por parte de estas figuras que no deja de ser otra cosa que atención, cuidados, amor. Un intercambio, también lingüístico, que favorecerá que el niño pueda enfrentar cambios en el futuro inmediato y posterior, permitiendo el acceso a una mayor movilidad de actividades psíquicas.
Esta cuestión que planteamos se manifiesta en menor media en el contexto social actual. La época que vivimos está marcada bajo la dimensión de la intolerancia, inexistencia de espacios para la palabra (esta cada vez tiene menos valor), la exigencia de la inmediatez, la renuncia de la transmisión cultural de nuestros familiares, la denostación de la memoria, el exilio del esfuerzo como forma de rechazo a la construcción de algo nuevo a partir de un vacío.
Eidelberg (2006) apunta a que a todo lo que suponga un malestar para el sujeto se le adhiere un imperativo de “ser extirpado, suprimido, remodelado o anulado”. He aquí que el propio llamado TDAH se encuentra en estas mismas coordenadas, interesando solo su anulación, donde la solución sea inmediata, en este caso a través del fármaco correspondiente. Todo malestar supone la ruptura del ideal de felicidad que navega en la sociedad en que vivimos; un anuncio publicitario nos conmina ante un malestar determinado a tomar un fármaco “para que nada te pare”.
8. Tratamiento
El tratamiento que proponemos es el que se dirija al análisis de los síntomas; por tanto, no lo consideraremos trastorno aquello que el sujeto pone en relación a su lazo social con el aprendizaje.
Desde esta visión, el tratamiento se dirigirá a desentrañar aquellos significantes y significados reprimidos que den sentido al malestar que el pequeño paciente sufre en su lazo social con el aprendizaje.
Los terapeutas infantiles, a partir de su experiencia, dejan constancia de la imposibilidad de generalizar las relaciones familiares de estos niños y sus padres. En cambio, sí es posible indicar ciertos elementos que dan cuenta de la manera en que el niño se relaciona con sus padres, al igual que ciertas características presentes en las familias. Esto, por supuesto no habilita para poder generalizar a todos los niños que tienen dificultades con respecto de la atención y la hiperactividad.
Señalamos algunas características que se derivan de la experiencia clínica:
- Falta de un ordenamiento o límite hacia estos niños. Con la falta de ordenamiento nos referimos a los asuntos que tienen que ver con el funcionamiento del hogar hasta aquellas situaciones como normas y límites en relación al niño que se inscriben de forma poco clara. Hay familias con un ordenamiento caótico en el interior de la familia o de lo doméstico; una falta de límites que promueve una ausencia de contención. Hay una falta de orden, nos podemos encontrar con niños que recuerdan a la madre las cosas que tiene que hacer, teniendo como efecto una perdida de la jerarquización. Este ambiente donde el límite es confuso, donde el límite que constituye una protección no alcanza el apaciguamiento necesario.
- Hay padres que tienen dificultades para transmitir la autoridad, la ley, un cierto orden, ciertas estructuras que permitan al niño comprender que hay momentos para hacer y momentos para detenerse, por ejemplo.
- Relaciones que a los niños no les ayuda a asumir su independencia en el mundo, teniendo dificultades para establecer sus propias hipótesis y reflexiones.
- Sobreprotección. Niños sobreprotegidos, bajo una mirada más permanente de la madre o de los padres hacia él, y que en algún momento dado se han sentido sin esa mirada.
- La falta de tiempo dificultan el establecimiento de lazos con los padres.
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