I. Introducción
En este post nos proponemos introducirnos en dos cuestiones entrelazadas: el grupo y su función terapéutica y su puesta en juego en las personas adultas mayores, envejescentes. Para ello, en primer lugar, abordaremos una revisión histórica acerca de la constitución del grupo en el entorno psicológico y terapéutico para, seguidamente introducirnos en el valor de vínculo que nos permitirá rápidamente situarnos ante dos técnicas que podemos emplear en la dinámica de trabajo con grupos de personas mayores: la relajación y el psicodrama. Vamos a ello.
II. Revisión histórica. Fundamentos y principios de la Dinámica de grupos.
Partimos de la siguiente definición de grupo: “Es un conjunto de personas que en principio se agrupan para lograr algún objetivo común (en el grupo terapéutico ese objetivo sería la curación) para lo cual van a poner en juego una serie de roles y esquemas aprehendidos en experiencias pasadas, que en determinados momentos impiden el desarrollo de la tarea y en otros la impulsan.”.
En 1905 podemos encontrar la primera referencia, en el entorno de una clínica de tuberculosis. Pratt observó cómo se constituían en la sala de espera grupos espontáneos de pacientes. Los pacientes se transmitían emociones y ello conllevaba que se hicieran lazos emocionales entre ellos, cuestión que influía en el interés hacia el tratamiento. Pratt decidió regular esos encuentros y estableció una reunión una vez a la semana durante hora y media. Se basó en una técnica donde el líder y su aprobación era la recompensa. Los encuentros consistían en la explicación de clases teóricas sobre aspectos de la enfermedad. Después de las lecciones, se hacían preguntas y se debatía. Los sujetos que mejor siguieran las indicaciones y el tratamiento se sentaban cada vez más cerca del médico. Se establecía un escalafón jerárquico.
Chapel introdujo una técnica parecida en pacientes de úlcera gastroduodenal. Se basaba sobre todo en intento de control de las emociones y preocupaciones. Era la sugestión y la autosugestión el principal mecanismo.
En 1911, J.L. Moreno creó la técnica del psicodrama. Se basa en una salida de lo estrictamente individual, se fomenta el relato verbal y los conceptos de espontaneidad y dramaticidad son los ejes de la psicoterapia.
Lasell comienza a trabajar con esquizofrénicos en 1921. Propone una técnica más didáctica donde la comunicación es lo más importante, y propone como objetivos terapéuticos poder hablar de diversos temas tales como la sexualidad. Podríamos decir que es más didáctica en tanto que minoriza el papel del líder, la transferencia cambia en ese sentido y se busca siempre que sea positiva. Marsh, posteriormente intenta disminuir la figura del terapeuta, tratando de rebajar a la autoridad a estrictamente su papel profesional.
El segundo cuarto de siglo, comienzan a aparecer las terapias grupales. Las aportaciones freudianas sobre el concepto de líder, identificación, sugestión, psicología de masas, etc. posibilitan este encuentro. Simmel fue el primero del que tenemos noticias que la utilizó en la primera guerra mundial. El objetivo perseguido era la abreacción ya que las neurosis tratadas eran traumáticas.
Schilder avanzó en la idea del sujeto en el grupo, dando especial relevancia a la historia personal y características de cada sujeto. Su objetivo era el insight y consideraba a las terapias individual y grupal como complementarias; prescribía las dos al mismo tiempo.
Posteriormente Foulkes, con la publicación de “Group Psychotherapy”, considera al grupo como un todo, escindiéndose de la corriente que acentúa el individuo en el grupo. Descubre la reacción en espejo: ciertos tipos de miedos y ansiedades disminuyen en los pacientes al observar en los demás pacientes mecanismos y reacciones parecidas. Ackerman lo denomina “fenómeno de lo universal” y conlleva que baje la angustia y la culpa.
Los trabajos de Bion le llevaron a la organización del grupo y creó los conceptos de mentalidad grupal y cultura de grupo. Su aportación más importante es en la praxis del grupo, estableciendo dos niveles: el grupo de trabajo o sofisticado y el grupo de supuesto básico. El grupo de trabajo consiste en la actividad consciente y racional que tiene que ver con las tareas del yo. Bion especificó tres supuestos básicos: El supuesto básico de dependencia (sbd), el supuesto básico de ataque-fuga (sbf) y el supuesto básico de emparejamiento (sba). Cada uno de estos grupos remite a un tipo de líder en el grupo.
La escuela argentina de psicoterapia de grupo ha realizado grandes aportes con Pichon Riviére y Armando Bauleo. Se conceptualiza el grupo operativo y se concibe al grupo como un todo donde se interpreta el “aquí y ahora” y se tiende a integrar al grupo. Se interpretan las fantasías y la actitud del grupo hacia una persona o el terapeuta y también en términos de subgrupo como perteneciente a un todo. Las interpretaciones tienen dos niveles: Diacrónico (dirigida a la historia y biografía de un paciente o grupo) y sincrónico (dirigido a la estructura actual).
III. Psicología vincular y grupo
El vínculo es el objeto de la psicoterapia grupal y ello viene dado porque el grupo es el lugar preferente de su manifestación. Podemos considerar toda conducta como un vínculo con otra persona, presente, ausente o mediata. El vínculo actual creado en el grupo terapéutico permite desde el aquí y ahora hacer prospecciones sobre el para qué de la conducta y a partir de ahí, ir al por qué de la misma. Una psicoterapia del vínculo permite tener como objeto de trabajo a la relación y no a los integrantes aislados de esta. Ello permite la posibilidad de analizar el grupo y no al individuo en el grupo, como si fuera una especie de juicio público.
Caparros parte de que es imposible, estando de acuerdo con Sartre, dar una definición cerrada de grupo (siempre está en proceso de formación). Y sobre todo destaca que el grupo es percibido por sus efectos, su praxis.
El grupo como sujeto es una estructura de estructuras, ya que los elementos que la componen, los sujetos, están a su vez estructurados.
Una estructura es una relación de variables y ello plantea diferentes consideraciones:
• Las leyes sujeto-grupo son diferentes de las leyes sujeto-individuo ya que es una estructura diferente.
• El grupo puede ser considerado como una función.
La transformación de las variables no anula al grupo, sino que lo transforma en un grupo distinto.
• La única circunstancia que anula al grupo es la extinción de relaciones.
IV. Grupo social y terapéutico. Diferencias
El primer grupo por excelencia, donde el niño crea los primeros vínculos, es la familia. Comienza por la relación de dependencia biológica y psicológica por parte de la madre, cuestión idéntica en todas las culturas. A partir de esa relación exclusiva con la madre, el niño pasa a advertir la presencia de un tercero que suele ser el padre por la influencia de interacción con la madre. El esquema básico del niño-padre-madre existe en todas las culturas, aunque varíen los tiempos y las modalidades.
Este es el taller edípico, taller especialmente importante porque supone el primer conflicto social que sufre el niño. En esa conflictiva, el niño renuncia a sus deseos edípicos e introyecta a los padres dentro de su Yo, formando el núcleo del superyó. Podríamos considerar que la acción del superyó es similar a la de la sociedad. La sociedad desde sus normas y mandatos actúa sobre la estructura psicológica del sujeto. La familia como primero y máximo exponente de la sociedad externa brinda al niño un patrón básico de comportamiento, domeñando sus impulsos internos.
El siguiente paso del niño es pasar al mundo extrafamiliar y entonces su comportamiento y actitud dependerá de dos factores:
• La capacidad de adaptación adquirida en el hogar
• La actitud con que el grupo extrafamiliar lo recibe.
Podemos considerar al grupo terapéutico como una modalidad más de grupo extrafamiliar. En la constitución tanto del grupo social como del terapéutico, los miembros tienen temor ante lo desconocido y los sujetos tenderán a actuar con cautela aferrándose a las normas conocidas e intentando encontrar lo familiar en lo extraño o desconocido.
Realmente la diferencia entre el grupo social y el terapéutico tiene que ver con el terapeuta, que a través de su actitud forma un tercero que ve, intuye e interpreta situaciones interaccionales del grupo.
Evidentemente, hay que tener en cuenta que en el grupo coexisten simultáneamente en otros planos ansiedades más superficiales que las edípicas y otras más profundas, paranoides, esquizoides y depresivas.
V. Dinámica de grupos en el adulto mayor
Llegamos ahora a concretar más en el mundo del envejescente mayor. Lo haremos a través de la relajación y el psicodrama.
V.1.La relajación
No se trata de utilizar las técnicas de relajación para rebajar la ansiedad del sujeto (aunque ello sea un efecto posible). Partimos de elaboraciones como la de Didier Anzieu quién señala que se trata de buscar sensaciones corporales que permitan una cierta recomposición psíquica.
El objetivo consiste en centrar la atención del paciente sobre el cuerpo. Se le incita a percibir su aflojamiento, su pesadez, su calor y se procura inducir la reviviscencia de sensaciones arcaicas agradables. Se busca que el sujeto se introduzca en una atmósfera regresiva parecida a la del niño pequeño cuidado y sostenido por los adultos. Se parte de que cuando se vuelve a experimentar en la relajación ese ambiente que le permitió al niño envolturas psíquicas eficientes, se puede favorecer una restauración de esas envolturas que se alteran con la edad; en particular lo que Didier Anzieu denomina la “piel auditivo-fónica” que cumple una función en la adquisición por el aparato psíquico de la capacidad de significar y luego de simbolizar.
Cabe destacar la importancia de la palabra del terapeuta, especialmente si los sujetos del grupo de relajación son deprimidos o con un excesivo grado de angustia (en este caso es necesario poner en juego muchas introducciones verbales por parte del terapeuta para ayudar a la regresión), pero en cualquier caso la voz aparece como el lazo que conduce por un lado a la regresión, pero por otro funciona como aseguramiento para no perderse en esa inmersión regresiva. Es a través del tono calmado, apaciguador y firme de la voz como se consigue ejercer una función de contención e integración de la excitación buscada.
En la búsqueda de esta integración pueden surgir diversas dificultades de acuerdo con la estructura y sintomatología propia de cada sujeto. Cada sujeto necesita sus tiempos, no hay que presionar sino todo lo contrario y, sobre todo, fomentar siempre la verbalización de las resistencias de cada sujeto. A medida que aparecen los efectos benéficos de la terapia, es aconsejable que el terapeuta disminuya la importancia de las inducciones de aflojamiento y regresión para favorecer el desarrollo de la autonomía y la interiorización.
Según M. de M’Uzan, la psicoterapia de relajación o mediación corporal es particularmente válida para favorecer el desarrollo del afecto a través de esa mirada sobre el cuerpo emocionado y que sólo adquiere su verdadero valor al término del proceso. En ese momento, la persona mayor puede participar en la constitución de nuevas huellas mnémicas y en la elaboración de lo actual, que constituirá el pasado viviente de mañana.
La relajación, al permitir una reinmersión en las vivencias primarias, puede favorecer un nuevo arranque de la integración de la psique y el soma. En la base de la instalación de la psique, en el soma, Winnicott postula que se encuentran las experiencias motrices, sensoriales y funcionales estrechamente ligadas al nuevo estado del niño-ser una persona. Después aparece, al seguir el desarrollo, lo que él llama una membrana de delimitación, que en los casos normales se confunde hasta cierto punto con la superficie de la piel, situándose entre el yo y el no-yo del niño. De este modo el lactante llega a tener un interior y un exterior, además de un esquema corporal.
Esta descripción de Winnicott permite advertir de qué manera la relajación, que estimula la reviviscencia de experiencias sensoriales cenestésicas y táctiles fundadoras del funcionamiento psíquico, puede volver a consolidar aquella membrana de delimitación original y, una vez más, favorecer la reinstalación de la psique en el soma.
Según Andréoli, Picot y Richard la relajación permite la posibilidad de abrir o estabilizar el círculo vicioso psicosomático de la vejez.
V.2. El Psicodrama para los trastornos específicos de la edad
Ya hemos comentado anteriormente el papel de la reminiscencia en el sujeto envejescente. Ahora bien, ciertos sujetos cuya pulsión de vida todavía tiene fuerza y existe cierta flexibilidad psíquica pueden hacerlo de forma autónoma, pero otros necesitarán un apuntalamiento externo para que este trabajo psíquico resulte posible. Es ahí donde interviene la psicoterapia individual, pero también la grupal. El psicodrama de grupo puede aportarles entonces una ayuda invalorable al favorecer la posibilidad de revivir los recuerdos y estimular su elaboración e integración psíquicas.
En esta técnica, el cuerpo desempeña el mismo valor importante que cumple en la relajación. En la dramatización, donde se escenifican situaciones evocadas por los pacientes, el cuerpo puede expresarse y moverse. Estos movimientos corporales permiten al paciente recobrar y revivir gestos y emociones antiguos o experimentar vivencias nuevas que podrían ser vertidas en palabras.
La consigna que propone Thomé-Renault es algo parecido a: “Durante una hora, en esta sala, cada cual dice lo que quiere según se le ocurre; no hay obligación de hablar, se pueden contar recuerdos, sueños y está abierta la posibilidad de poner en escena estos recuerdos o sueños”.
El miembro del grupo que acepte interpretar una escena recordada elegirá entre los pacientes y terapeutas a las personas que encarnarán los roles de los personajes evocados. Debe precisar el decorado de la escena y el contenido de los diálogos de sus recuerdos.
Cuando durante el juego la emoción resurge, se observan síntomas claros tanto en la palabra y el tono como en el cuerpo: enrojecimiento en el rostro, excitación en los gestos, abatimiento, cólera, angustia, etc. Es el terapeuta a quién corresponde un señalamiento que ayude a decodificar las emociones que siente el paciente. Suele ser efectivo colocarse detrás del paciente a la hora de realizar el comentario. Escuchar desde el exterior en palabras lo que ocurre en el interior y que el paciente hace ver a los otros sin ser muchas veces consciente de ello, ayuda a que el paciente pueda elaborar de una forma contenida sus afectos. Las palabras y el tono de los comentarios frenan la excitación y favorecen el trabajo de ligazón psíquica.
De alguna forma, el terapeuta toma el papel de la madre primaria cuya función continente y desintoxicante que Bion llamó “función alfa”, originaba la pacificación del niño. Ello posibilita al paciente la reapertura del espacio de pensamiento que había reprimido.
Como vemos, en el transcurso de las sesiones las sensaciones corporales y los actos pueden ser transformados en palabras y pensamientos.
Es de reseñar que las personas más ancianas reproducen principalmente escenas infantiles. Parecen optar por situarse otra vez en una época más viva y gratificante que la de la de su vejez actual, y hacen retornar sus primeros objetos de amor en la sensorialidad externa, el oído, la vista, el movimiento. Ello permite la reubicación de diferentes afectos.
La posibilidad de encarnar personajes disímiles permite salir de un sistema fijo de defensas, despertar facultades de identificación proyectiva y por tanto recuperar un funcionamiento psíquico más flexible. El psicodrama puede facilitar así en el paciente el retorno de esa movilidad psíquica que le permite estar en roles diferentes sin sentir amenazada por ellos su integridad narcisista.
Es aconsejable que después de la escenificación, se le formule a cada actor la siguiente pregunta: ¿Qué sintió al actuar? A fin de favorecer con las palabras el apaciguamiento y la integración de la excitación despertada por el juego, y de que se liguen a representaciones de palabra las representaciones de cosa cuya emergencia la escena favoreció. Puede reconstruirse así el sentido del recuerdo y enseguida suelen brotar otros capaces de profundizar las emociones vividas durante la escena o de reparar las impresiones penosas dejadas por esta.
Se emprende un trabajo de reestructuración de las huellas mnémicas. El Psicodrama da ocasión de cambiar los puntos de vista sobre los recuerdos. Trabajo de duelo y reconstrucción del sentido del recuerdo representan un rico trabajo de pensamiento animado por Eros, que hace emerger imágenes, palabras, lazos entre el presente y el pasado, y fortifica al yo.
Uno de los principales intereses de la dramatización es revivir los objetos buenos internos y reencaminar su función continente y desintoxicante. Esto es especialmente importante ya que como comenta P. Marty con la edad el valor organizador de objetos internos disminuye.
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