Psicosis Causas, síntomas y enfoques clínicos para su tratamiento en psicología

Las causas de la psicosis están muy relacionadas con los enfoques clínicos acerca de ello. La Psiquiatría señala que la psicosis puede ser causada por diversos factores: desde los genéticos pasando por los traumas, el consumo de sustancias, infecciones y trastornos cerebrales como la esquizofrenia. También indica la posibilidad de episodios psicóticos en personas susceptibles, vulnerables. Propugna el tratamiento farmacológico y de psicoterapia. En función de qué orientación psiquiátrica se opere sugerirá la orientación cognitivo-conductual o psicoanalítica (tradicionalmente, en un inicio, la psiquiatría se vinculó al psicoanálisis, mientras que en la actualidad, la Psiquiatría y la corriente cognitivo-conductual se vinculan ambas, ubicándose el psicoanálisis diferenciadamente de estos posicionamientos. Todos los abordajes se han dirigido a conocer qué es una psicosis desde diferentes frentes, poniendo el acento en el despliegue de los síntomas, de los síntomas vinculados a las causas, o decididamente al tratamiento de los síntomas tomados de forma indivisa de sujeto y síntoma.

El enfoque cognitivo conductual señala respecto de la etiología de las psicosis que sin dejar a un lado elementos de contenido bioquímico enfatiza que muchas de las conductas desadaptadas provienen de las creencias básicas de los pacientes y del manejo social que se le dé al trastorno. Las creencias están asociadas a la experiencia anterior de cómo es la vida, de lo que funciona, perjudica y ayuda; pueden ejercer su influencia los valores, prejuicios, interpretaciones, teorías y conclusiones específicas sobre una interacción. Las distorsiones cognitivas son malos hábitos de pensamiento que utilizamos para interpretar la realidad de forma irreal. De esta forma, la modificación de la creencia reduce la intensidad de la creencia anómala (indicada como síntoma en la psicosis).

La modificación de los procesos cognitivos aborda los problemas de déficit cognitivo y de procesamiento de la información que se sustenta en el trastorno esquizofrénico. Este enfoque cognitivo conductual postula que otro de los síntomas psicóticos, las conductas desadaptadas se desarrollan y se mantienen, en gran medida, por el reforzamiento social que de ellas se realiza. Es importante señalar que la terapia cognitiva-conductual no tiene como tal una teoría acerca de las psicosis.

Otro enfoque clínico muy diferenciado del anterior es el psicoanalítico, donde sí existe una teoría acerca de qué es una psicosis. Freud estableció el complejo de Edipo como momento medular tanto para el desarrollo normal como para el desarrollo de patologías neuróticas. Postuló que entre los 3 y los 5 años el niño se enfrenta a una ambivalencia (deseos amorosos y hostiles) respecto a sus padres y experimenta emociones como celos, rivalidad y exclusión. Es un momento clave en el desarrollo, ya que la manera en cómo el niño resuelve la travesía edípica será responsable de su personalidad, carácter y patología. 

Las causas de la psicosis se ubican en momentos más tempranos del desarrollo. Los autores que han trabajado estas patologías coinciden en que las causas de la psicosis se arman durante el primer año de vida. Es un periodo en el que el infans es totalmente dependiente e incapaz de distinguir aún entre él y su madre, entre el yo y el no-yo, entre el afuera y el adentro.

Por su parte, Lacan considera que en la psicosis el sujeto no ingresa al orden simbólico,  utiliza el mecanismo de forclusión o rechazo. Los padres anudan al hijo al primer tiempo del Edipo (madre-hijo-falo) donde no se inscribe la función paterna, no hay una sustitución de la función materna por la función del padre, sino que el infans permanece atado a la triada indicada. La ley del padre se traduce en un ordenamiento con roles, identidades, pertenencias, relaciones con la ley de la cultura, que en última instancia Lacan designa como el gran Otro (A, autre).

Desde otra versión complementaria, el psicoanalista André Green postula ideas acerca de la madre muerta. Hace referencia a las madres que estando presentes en la crianza de su hijo se encuentran ausentes de vitalidad emocional, sus cuidados son de manera eficiente pero mecánicamente, sin afecto y sin una mirada cálida llena de significados.

Las angustias que se precipitan en estas etapas tempranas tienen que ver con la separación, las sensaciones de desintegración, fragmentación o aniquilación del yo. Se trata de emociones que implican un terror sin nombre, una caída al vacío, etc. Son angustias mucho más intensas y difíciles de elaborar (por ello hay que sustituir esta realidad). El psicoanálisis fundamentalmente sustenta el tratamiento a través de la psicoterapia; en momentos determinados y en casos concretos (graves) puede apoyarse en tratamiento farmacológico, no tiene problemas para ello.

En cuanto a los síntomas psicóticos podemos destacar los delirios (son construcciones que vienen del exterior del sujeto tales como mensajes de carácter irrefutable), las alucinaciones (visuales y acústicas); estas últimas son las más significativas en las psicosis), el lenguaje (desestructurado, literal o en el mejor de los casos un lenguaje simbólico residual o pobre), y la introducción de otra realidad ya que la que vive el sujeto le es insoportable y es por ello que le empuja a la construcción de otra realidad más tolerable. 

Estos síntomas psicóticos traen consigo maneras de ubicarse en la existencia de forma particular; dan cuenta de ello el aislamiento, el pánico, los errores de juicio, la dificultad para comunicarse, para pasar al acto (por ello la baja tasa de actos delictivos en la psicosis), las alteraciones en la interacción social, los intereses restringidos, etc.

Dentro de las psicosis encontramos entidades como la paranoia, las esquizofrenias y los trastornos bipolares. En el campo infantil, daremos cuenta fundamentalmente del Autismo y del Asperger.

¿Qué es una psicosis y cómo se manifiesta en el paciente?

Kaplan, Sadock y Grebb focalizan tres parámetros decisivos para delimitar las psicosis: la incapacidad para distinguir la realidad de la fantasía, la evaluación de la realidad deteriorada y la creación de una nueva realidad.

La estructura psicótica es una de las salidas posibles (podríamos decir que antes de la muerte alguien se acoge a una forma de existencia, la psicótica) en la estructura del aparato psíquico de un sujeto. Se trata de una perturbación global de la personalidad con resultado de una desorganización total de las funciones del Yo; en ocasiones se precipita a partir de una reorganización narcisística, expresada en la armazón de un mundo propio, desde el cual el sujeto se ubica y vive en el fututo.

La distinción entre neurosis y psicosis queda reflejada en el siguiente fragmento: “la neurosis no desmiente la realidad, se limita a no querer saber nada de ella; la psicosis la desmiente y procura sustituirla.” (S. Freud).

Por último, Freud plantea que en la psicosis la realidad es reconstruida a partir de lo que queda del vínculo que tenía (huellas mnémicas, representaciones, etc.). En su texto “Esquema del psicoanálisis” postula que la escisión psíquica en la paranoia consiste en que, por un lado, el yo acepta la realidad objetiva, y por el otro, bajo la influencia del Ello, se deshace de ella.

Para abordar las manifestaciones de la psicosis en el paciente, tomaremos a la esquizofrenia. Es la psicosis cuyo punto de origen se ubica en las capas más primitivas de la constitución de la personalidad. Es generalmente tomada como la psicosis tipo. Muchas veces el término es usado de forma vaga; en Estados Unidos la tendencia es a convertirse en un sinónimo de psicosis.

La noción de esquizofrenia puede precisarse a través de rasgos que definen su propia naturaleza. Los nombramos a continuación:

1. Cuando el enfermo hace referencia a la imagen del propio cuerpo, ya sea consciente o inconscientemente, aparece como un cuerpo troceado (otro de los síntomas en la psicosis). Se manifiesta un despedazamiento de forma clara.
2. En sus palabras, el sujeto deja ver una confusión importante entre significante y significado. Muchos de los “neologismos”, mentados en la literatura psiquiátrica acerca de la esquizofrenia, tienen su origen en este matiz. En esta confusión se inscribe el no-acceso del sujeto al orden de lo simbólico.
3. Es manifiesto la perturbación en la triangulación edípica. El sujeto suplanta al padre, a veces es reemplazado por algún personaje ilustre o fantástico. Tiende a fundirse y a confundirse con el otro progenitor, la madre.
4. El sujeto manifiesta virtualmente una bisexualidad. Se hace patente el fracaso con respecto de la diferencia entre los sexos. 
5. Particularmente, concurre que el sujeto identifica el nacimiento y la muerte. Postula el nacimiento como de una muerte, y de ésta como de un nacimiento.

Psicosis infantil ¿Cómo se manifiesta en niños?

Las formas de presentación de la psicosis en la infancia plantean diferencias importantes respecto a otras etapas de la vida llevándonos a que tengamos en cuenta sus particularidades; nos referimos al vínculo entre la posición subjetiva y la realidad biológica de alguien que se encuentra en pleno desarrollo, bajo los cuidados y la educación de los adultos.

No podemos cuestionar la importancia que tienen en la formación del síntoma los aspectos madurativos y la educación del niño. Pero es preciso añadir que la psicosis no es una detención del desarrollo, sino que es justamente una respuesta del sujeto a lo que le ocurre en los primeros años de vida con el Otro, con los padres que, por otra parte, son los que le han introducido en el mundo y en el lenguaje.

Lacan afirma que “el síntoma del niño está en posición de responder a lo que hay de sintomático en la estructura familiar”, que el síntoma es un representante de la verdad familiar.

Respecto de las psicosis infantiles Lacan introduce la idea de que si no existe mediación del deseo de la madre (articulada desde la función paterna), el niño puede quedar expuesto a las capturas fantasmáticas, es decir, puede convertirse en el objeto de la madre. Y entonces el destino del niño será revelar la verdad de este objeto. La situación de quedar atrapado en el fantasma materno viene dada por lo fallido de la función paterna que no alcanza a funcionar como sustitución de la función materna a través de lo que Lacan denominó “Nombre del padre”.

En la psicosis, el hijo se pierde como objeto de goce de la madre, a sabiendas de que ésta tiene un deseo que no se satisface en él. Esa “separación” no ha sido simbolizada y el niño ha quedado capturado en la posición de ser ese objeto de goce inconsciente de la madre.

En la actualidad, y sobre todo en los ámbitos psiquiátricos y Manuales diagnósticos, el término psicosis infantiles ha sido desplazado por el término TGD, Trastorno Generalizado del desarrollo, donde quedan inscritas tanto el Autismo como el Síndrome de Asperger.

La manifestación de la psicosis en los niños ya centrada en el Autismo es caracterizada por una importante mayoría de autores con estos síntomas psicóticos:

• Alteración de la interacción social
• Alteraciones en las comunicaciones y en el lenguaje
• Conductas repetitivas y estereotipadas
• Relaciones anormales con objetos y acontecimientos
• Respuestas anormales a la estimulación sensorial
• Retrasos en el desarrollo y diferencias en el mismo
• Comienzo del autismo en la infancia o niñez antes de los tres años

Una forma severa del autismo es el síndrome desintegrativo infantil; el niño sufre una regresión masiva de su desarrollo entre los dos y los diez años.

El Asperger es considerado como un desorden de la personalidad caracterizado por síntomas psicóticos que precipitan aislamiento social, pobre comunicación no verbal, pobre empatía y una tendencia a intelectualizar las emociones. Los niños con síndrome de Asperger desarrollan un lenguaje gramatical; no se diagnóstica en el primer año de vida.

La esquizofrenia infantil no está incluida en los DSM o en el CIE. Sin embargo, hay autores que hacen referencia haber observado a niños con características que recuerdan a la esquizofrenia. Kraepelin y Bleuler sostuvieron que algunos de sus pacientes esquizofrénicos lo eran desde la infancia. 

Saute de Sanctis describe varios casos de niños que recuerdan a los síntomas de esquizofrenia en los adultos. Así, se precipitan negativismo, estereotipias, carencia de afecto, delirio, alucinaciones y características catatónicas. Posteriormente, gracias a los trabajos de Bender, la esquizofrenia infantil empieza a tener mayor aceptación dentro de la psiquiatría infantil, aunque afirma que no existen criterios para el diagnóstico de la esquizofrenia.

Psicosis infantil vs. psicosis en adultos diferencias clave

Algunos estudios, realizados por Kamo y Norquist, indican que la prevalencia de la esquizofrenia con inicio en la infancia es cincuenta veces menor que la que se inicia en la edad adulta.

En alguno de los intentos de definición nosológica para la psicosis en la infancia parece que el tiempo interviene como factor diferencial con respecto de las psicosis en el adulto. Lo que trazaría la línea divisoria sería el pasaje por la pubertad. La nosología desde la psiquiatría se basa en la cronología en la infancia, en su etapa biológica y en su idea de la psicosis como anormalidad, como algo observable y como enfermedad de raíz orgánica. Sin embargo, si se toma y se contrasta la infancia y a la psicosis en el sentido de análisis estructural, las psicosis infantiles como diagnóstico no tiene sustento teórico, ni bases argumentativas sólidas. Se da la circunstancia que desde la clasificación patológica que realiza la Psiquiatría la psicosis infantil no existe de manera independiente a las descripciones nosológicas planteadas en los sujetos adultos, se despliega como un apéndice de la clasificación adulta, conformándose, pues, como una réplica de la del adulto.

Por otra parte, la ubicación que el niño haya optado (no es una elección como tal) por tener no puede ser localizada cronológicamente, porque está vinculada a la que el niño tomó en su infancia independientemente de la intervención por actividad o pasividad de sus padres. En concreto, con la psicosis, desde la posición psicoanalítica, se señala que el niño se ubicó como objeto de la madre, pero no define per se una estructura psicótica infantil, sino que orienta a lo que el niño hizo o pudo haber hecho en su infancia y que le alcanzó para decidir a no castrarse y de esta forma posicionarse simbióticamente del lado de su madre; la cuestión a señalar es que  solamente podremos saber si realmente se trata de una psicosis en el momento en que se desencadene ya que debemos de estar advertidos de que un sujeto psicótico se puede comportar con normalidad en el tiempo, con el límite de que se precipite algo que lo desencadene. Este algo estará fuertemente relacionado al padre que no simbolizó.

En cuanto a la diferencia entre psicosis infantil y psicosis en el adulto, únicamente se encontraría que en el adulto se piensa que ya hay una estructura definida por el lugar que está ocupando ese adulto en todos los estratos simbólicos en los que se encuentra, desde su familia a grupo social o simplemente en la sociedad y en la cultura, mientras que el niño estará más del lado de estar fuertemente vinculado y atado a otros, a las demandas y deseos de otros. Aunque tampoco esto es suficiente para establecer una diferencia.

El problema que representa el análisis de la estructura psicótica para poder abordar la psicosis infantil es que se encuentra con múltiples aspectos a considerar. Por ejemplo, el aspecto de que biológicamente un niño es diferente a un adulto, pero también observamos que niño es un nombre al igual que la palabra adulto. Ambos son significantes, pero son diferentes porque ocupan un lugar distinto dentro del campo simbólico. Un niño que biológicamente es pequeño se le considerará como algo que tiene que ser educado, cuidado, atendido, etc. porque ese es el lugar simbólico que tiene, esto es, un lugar de consideraciones, un lugar, digamos, atado a los otros. 

También podemos agregar que la estructuración subjetiva no puede ser evidenciada in situ; nos referimos al momento en que ocurren los cambios (por ejemplo, las identificaciones), sino solo cuando ya fueron, es decir, en sus efectos.

Señales tempranas de psicosis en la infancia

Para determinar que las organizaciones que presentan los niños puedan considerarse como pre-psicóticas o psicóticas señalamos la presencia de signos determinados como mayores, y de otros indicados como menores, presentados a continuación, para que las organizaciones puedan considerarse como pre-psicóticas o psicóticas.

Entre los signos de alarma en la evolución clínica que se dirige a la precipitación de la psicosis infantil indicaremos en primer lugar que ninguno de ellos es patognomónico en sí mismo y de forma aislada. Muchos de esos signos pueden encontrarse inscritos en el desarrollo normal del sujeto infantil. 

Señalamos la existencia de tres factores de riesgo:

1. Asociación de varios de ellos

2. Persistencia en el tiempo 

3. Irreductibilidad a los tratamientos médicos o psiquiátricos convencionales

Entre los signos mayores los autores postulan los que se detallan a continuación:

Trastornos psicomotores y del tono. Hipotonía con defecto en el ajuste postural, sobre todo en el acto del abrazo. No se denota expresión de placer o de displacer ante las posturas o posiciones que ocupe. Ausencia de la actitud anticipadora, entre los 4 y los 6 meses, ante el hecho de tender los brazos, acercar juguetes. No realizan el acto de girar la cabeza hacia los sonidos, en referencia en primer lugar a la voz humana, con exploración auditiva normal. Se precipitan retrasos en la sedestación, la bipedestación y la deambulación. Adquisición muy rápida de la deambulación y del lenguaje, pero se puede añadir una rápida pérdida de una o ambas adquisiciones. Alternancia de hipotonía e hipertonía en el abrazo.

Caracteres de la mirada. Evitación de la mirada de la madre, determinada por la importancia en la instauración de vínculos. No seguir objetos, sin alteraciones de los procesos visuales. Mirada vacía y penetrante; algunos la definen como mirada que atraviesa. O también como mirada periférica o miradas furtivas: con la cabeza inclinada hacia adelante y mirando lateralmente.

Estereotipias. Especificados como diferentes movimientos de manos, brazos, balanceo de cabeza o tronco (rocking). No se detienen cuando hay contacto con el adulto.

Reacciones ante el espejo. Mirarse “atravesando” el espejo. Imposibilidad de reconocimiento de la propia imagen. Ausencia de reacción ante el soporte/madre. Imposibilidad de dar entrada a un tercero en la observación. Ausencia de sorpresa ante la imagen del espejo. Reacciones de huida o de susto ante la imagen del espejo.

Ausencia o alteración cualitativa y/o temporal de objetos transicionales. Destrucción de los objetos transicionales. Indiferencia ante ellos. Tomar objetos duros y no maleables de forma temprana.

Alteraciones del lenguaje. En los casos de autismo no hay adquisición. Pérdida del lenguaje. Presencia de ecolalias. Neologismos. Ausencia de los dobles sentidos.

Incapacidad de jugar. Hace referencia a que el juego no tiene la característica de juego simbólico. No se organiza con un principio y un final. Ausencia de control mágico sobre los elementos del juego. 

Las fobias masivas. Aparición temprana a un objeto o situaciones concretas; en cualquier caso, siempre se produce de la misma manera. Suele precipitarse alrededor de los dos años. Pueden emerger a partir de ruidos (por ejemplo, tormentas), zumbidos (motores de aparatos de electrodomésticos), o de objetos concretos. No se atemperan por la evitación, no tienen eficacia razonamientos posibles, ni tampoco con mecanismos contrafóbicos.

Causas y factores desencadenantes de la psicosis

El enfoque cognitivo conductual señala respecto de la causa de las psicosis: elementos bioquímicos y las creencias básicas de los pacientes y del manejo social que se le dé al trastorno. Las primeras están asociadas a la experiencia anterior de cómo es la vida, de aquello que funciona, perjudica y ayuda; ejercitan su influencia los valores, prejuicios, interpretaciones, teorías y conclusiones específicas sobre una interacción. Las distorsiones cognitivas son calificadas de malos hábitos de pensamiento; son utilizados para interpretar la realidad de forma irreal. Por ello, la orientación cognitivo conductual postula que si modificamos la creencia se reduce la intensidad de la creencia anómala.

Respecto de los factores de riesgo esta orientación señala los siguientes factores precipitantes:

Historia familiar de trastornos psicótico

Se apoyan en investigaciones científicas que indican que tener un progenitor que sifra una psicosis aumenta el riesgo de padecerla en un 80% 

Estrés

Según el modelo cognitivo-conductual, el estrés es causante del desarrollo de varias enfermedades mentales. Respecto de la psicosis indican que se ha evidenciado que presencia de experiencias estresantes a lo largo de la vida pueden interaccionar con otros factores biológicos de susceptibilidad y contribuir incrementando el riesgo a desarrollar un trastorno psicótico.

Consumo de sustancias tóxicas

Las drogas como el cannabis y la cocaína se ha mostrado como un factor de riesgo en la literatura científica. El consumo de sustancias tóxicas y los acontecimientos estresantes negativos se vinculan a un mayor riesgo de padecer sintomatología psicótica en niños y adolescentes. 

Clima familiar

Esta orientación psicológica ubica que uno de los factores estudiados es el clima familiar.

Presencia de síntomas psicóticos atenuados y experiencias psicóticas

Ponen en evidencia que la presencia de síntomas psicóticos positivos de forma atenuada o breves aumenta el riesgo de sufrir un trastorno psicótico a lo largo del desarrollo de la vida. 

Desde el posicionamiento psicoanalítico indicamos que el niño en riesgo de psicosis suele presentar una impresión muy variada y cambiante, aunque casi siempre produce un sentimiento al terapeuta de inquietud y de angustia. Los más cercanos a la línea hipomaniaca expresan hiperactividad, excitación tendente a la euforia, siendo a menudo forzada y no contagiosa. Pueden presentar una familiaridad excesiva, aunque algunos otros presentan una inhibición muy remarcada, acompañados de tristeza clara, incluso alcanzando a una desesperanza.

Las causas señaladas desde el psicoanálisis introducen la idea de que si no existe mediación del deseo de la madre (articulada desde la función paterna), el niño puede quedar expuesto a las capturas fantasmáticas, es decir, puede convertirse en el objeto de la madre. Y entonces el destino del niño será revelar la verdad de este objeto. La situación de quedar atrapado en el fantasma materno viene dada por lo fallido de la función paterna que no alcanza a funcionar como sustitución de la función materna a través de lo que Lacan denominó “Nombre del padre” (el mecanismo utilizado es la forclusión del nombre del padre).

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Relación entre depresión y psicosis

Desde la evaluación psiquiátrica se elabora el concepto de depresión psicótica. Es un tipo de trastorno depresivo mayor con rasgos psicóticos; esto es, se caracteriza no solo por los síntomas tradicionales de la depresión, tales como la tristeza profunda y el desinterés en actividades cotidianas y de disfrute (anhedonia), sino también por la presencia de síntomas psicóticos. Esto puede conllevar delirios o alucinaciones, los cuales distorsionan la realidad de percepción en el individuo afectado.

La psiquiatría indica que las causas de la depresión psicótica son diversas y complejas, incluyendo factores genéticos, bioquímicos y ambientales. Entre los factores que más influyen destacan los problemas de salud mental previos, genética, traumas o estrés, edad, sexo. No señalan una única causa, pero postulan que la interacción entre estos factores puede aumentar significativamente el riesgo de desarrollar este trastorno.

Las investigaciones de los modelos cognitivos relacionado depresión y psicosis infieren que los síntomas positivos de la psicosis interaccionan con las alteraciones psicológicas emocionales; aspectos como la ansiedad, la depresión y la autoestima parece que pueden intervenir en el desarrollo y mantenimiento de los síntomas psicóticos. Señalan encontrar interacciones con las distorsiones cognitivas, los estilos atribucionales sobre uno mismo y los demás, los esquemas disfuncionales y fallos en la percepción y procesamiento de las propias emociones. Señalan que pueden alcanzar consecuencias de que esta interacción pueda ser una retroalimentación entre la severidad del malestar emocional y el mantenimiento y gravedad de los síntomas psicóticos, una baja tolerancia al estrés y un pobre ajuste social.

Los Manuales diagnósticos vinculan la depresión y la psicosis mediante la elaboración de un tipo de trastorno: el esquizoafectivo; se caracteriza por presentar síntomas tanto de la esquizofrenia como de un trastorno del estado del ánimo (trastorno bipolar).

Desde el psicoanálisis, la depresión es el resultado de un despoblamiento simbólico, esto es, un desinvestimiento del mundo exterior, que nos convoca al proceso melancólico.

La relación entre depresión y la psicosis está articulada desde el psicoanálisis en su análisis de la melancolía y ésta se vincula con el proceso de duelo. La melancolía ha sido descrita como la psicosis maniaco-depresiva y que ahora en la actualidad es signada como trastorno bipolar en los Manuales Diagnósticos.

El narcisismo juega un papel fundamental en la explicación del origen de la melancolía y la depresión, como rasgo de la estructura de los sujetos que las padecen donde un concomitante señala que no les importan los otros ni tampoco les alcanza el interés por ellos mismos. Esta similitud la plantea Han (2014) en la “Agonía del Eros”, que plantea: “La depresión es una enfermedad narcisista. Conduce a ella una relación consigo mismo exagerada y patológicamente recargada. El sujeto narcisista-depresivo está agotado y fatigado de sí mismo. Carece de mundo y está abandonado por el otro. Eros y depresión son opuestos entre sí. El Eros arranca al sujeto de sí mismo y lo conduce fuera, hacia el otro. En cambio, la depresión hace que se derrumbe en sí mismo. El actual sujeto narcisista del rendimiento está abocado, sobre todo al éxito. Los éxitos llevan consigo una confirmación del uno por el otro. Ahora bien, el otro, despojado de su alteridad, queda degradado a la condición de espejo del uno, al que confirma en su ego. Esta lógica del reconocimiento atrapa en su ego, aún más profundamente, al sujeto narcisista del rendimiento”.

Sobre el melancólico señalaremos que se trata de un sujeto que ha sufrido una fijación narcisista significativa en el momento en que se producen los primeros contactos con los objetos, las primeras introyecciones e identificaciones. Hay autores (Arros y Valenzuela) que enfatizan que las afecciones del lado de lo catastrófico se manifiestan bajo el orden de un gran desinterés, una aversión hacia los demás, hacia el exterior signado como realidad material y lo que puede acontecer, cargados de sentimientos profundos, confusos, que generan inestabilidad mental. Estos autores señalan que la depresión es consecuencia de una inadecuada actitud materna donde esta actitud impidieron en su momento que el niño lograra resolver algunos conflictos que confluyen en la infancia.

Cómo influyen la depresión y los síntomas psicóticos en el pronóstico clínico

En general el pronóstico de la depresión y de los síntomas psicóticos van a estar influidos por la detección de las problemáticas, es decir de su abordamiento. Cuanto antes sea detectado en un sujeto tanto la depresión como los síntomas psicóticos o bien sea un proceso común, depresión con psicosis (psicosis maniaco-depresiva, trastorno bipolar), mejor pronóstico clínico tendrá. Un sujeto en el cual se precipitan síntomas y que no es detectado o que no accede a un tratamiento solo significa que si se ha dado un primer brote psicótico solo hay que esperar al segundo; tratándose de una psicosis maniaco-depresiva, puede darse un acto suicida.  Incluso desde un tratamiento farmacológico, igualmente el sujeto va a responder mejor si accede a un tratamiento con rapidez.

También señalamos algunos factores que pueden tener un mal pronóstico:

• Persistencia de síntomas tras el tratamiento o su interrupción
• El consumo de drogas
• La comorbilidad
• La persistencia de un problema familiar o social vinculado con el episodio depresivo o del brote psicótico
• Hay investigaciones que señalan como mal pronóstico los antecedentes familiares relacionados con la depresión.

Síntomas de la psicosis en diferentes tipos de psicosis

Si nos acogemos a los diagnósticos y a los síntomas derivados de los criterios que manejan los Manuales diagnóstico y el CIE-10 tenemos los siguientes:

• Trastornos psicótico breve, Duración: menos de un mes

Presencia de uno o más de estos síntomas:

1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Discurso desorganizado
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico

Presencia como mínimo de delirios, alucinaciones o discurso desorganizado. 

Retorno final total, antes de un mes, al grado de funcionamiento previo al trastorno.

• Trastorno psicótico inducido por sustancias o medicamentos

Presencia de uno o más de estos síntomas:

1. Delirios
2. Alucinaciones

Los síntomas se han desarrollado durante y poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia o después de la intoxicación de un medicamento. La sustancia o el medicamento implicado puede producir los síntomas presentados.
Malestar clínicamente significativo o deterioro en los ámbitos social y laboral o en otros campos importantes del funcionamiento.

• Esquizofrenia. Duración: más de seis meses

Presencia de uno o más de estos síntomas:

1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Discurso desorganizado
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico
5. Síntomas negativos

Presencia como mínimo de delirios, alucinaciones o discurso desorganizado. 

Nivel de funcionamiento alterado en una o más áreas principales (trabajo, relaciones interpersonales o cuidado personal).

• Trastorno Esquizofreniforme. Duración entre uno y seis meses.

Presencia de uno o más de estos síntomas:

1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Discurso desorganizado
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico
5. Síntomas negativos

Presencia como mínimo de delirios, alucinaciones o discurso desorganizado.

• Trastorno Delirante. Duración más de un mes.

Presencia de uno o más delirios.
No hay presencia de alucinaciones y, si hay, no son importantes y están relacionadas con el tema delirante. 
El funcionamiento de la persona no está muy alterado.

• Trastorno Esquizoafectivo

Presencia de uno o más de estos síntomas:

1. Delirios
2. Alucinaciones
3. Discurso desorganizado
4. Comportamiento muy desorganizado o catatónico
5. Síntomas negativos

Presencia de un episodio del estado de ánimo (episodio maníaco o episodio depresivo mayor).

• Trastorno Psicótico compartido

Dos o más personas, que mantienen una relación muy estrecha, comparten el mismo tema o sistema de ideas delirantes y se dan apoyo mutuamente en sus creencias.
Evidencia temporal y circunstancial que las ideas delirantes son inducidas en la persona pasiva (dominada por el contacto) con la persona activa (dominante).

• Trastorno Psicótico debido a otra afectación médica

Presencia de uno o dos de estos síntomas:

1. Delirios
2. Alucinaciones

Los síntomas desarrollados son consecuencia fisiopatológica directa de otra afectación médica.
El trastorno no se explica mejor por otro trastorno mental.
Malestar clínicamente significativo o deterioro en los ámbitos social y laboral o en otros campos importantes del funcionamiento.

• Trastorno Psicótico no especificado

Predominio de síntomas característicos de un trastorno del espectro de la esquizofrenia y otro trastorno psicótico, pero que no cumplen todos los requisitos de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica.

Malestar clínicamente significativo o deterioro en los ámbitos social y laboral o en otros campos importantes del funcionamiento.

*Especificado, el clínico especifica el motivo del incumplimiento de los criterios de las categorías diagnósticas.

*No especificado, el clínico no especifica el motivo del incumplimiento de los criterios de las categorías diagnósticas.

Diagnóstico de la psicosis herramientas y escalas clínicas

Los criterios para el diagnóstico son establecidos por los manuales diagnósticos, señalados anteriormente (DSM-5 y CIE-10).

Igualmente nos podemos valer de Escalas, entrevistas e instrumentos técnicos para detectar y valorar la presencia de síntomas psicóticos. Señalamos algunos de ellos, primero en adultos y posteriormente en niños y adolescentes.

∙ Escala para la valoración de los síntomas psicóticos (PSYRATS) (Haddock, McCarron, Tarrier y Faragher, 1999). Entrevista estructurada diseñada para valorar detalles específicos que tenga en cuenta diferentes dimensiones de las alucinaciones auditivas. Se valoran las experiencias del paciente en la última semana para la mayoría de los ítems

∙ Entrevista estructurada para síndromes prodrómicos (Prime Research Clinic Yale School of Medicine New Haven, CT) (SIPS). Los objetivos de la entrevista son descartar psicosis actual y/o pasada; identificar uno o más de los tres tipos de estados prodrómicos. Valorar la gravedad actual de los síntomas prodrómicos.

∙ Launay-Slade Hallucination Scale-Revised (LSHS-R) (Bentall y Slade, 1985). La Escala de Predisposición Alucinatoria de Launay-Slade en versión Revisada (Bentall y Slade, 1985) es un autoinforme ampliamente utilizado para la valoración de la predisposición alucinatoria en población general y clínica.

∙ Inventario de síntomas SCL-90-R (L. Derogatis). Evalúa nueve dimensiones primarias, entre ellas la Ideación paranoide (PAR) y Psicoticismo (PSIC)

∙ Inventario multifásico de Personalidad (McKinley y Hathaway 1944) (MMPI-2).  Dentro de las Escalas clínicas existen la evaluación de la Paranoia, Esquizofrenia e hipomanía. En las subescalas de contenido se evalúan sintomatología psicótica y características esquizotípicas. Y en las escalas de Personalidad Psicopatológica (PSY) se incluye el psicoticismo.

∙ Inventario Clínico Multiaxial de Millon-II: MCMI-II (Millon, 1998). Evalúa en la Patología Severa de la Personalidad, la Escala S: Esquizotípica. En Síndromes Clínicos Severos, evalúa la Escala SS: Pensamiento psicótico. Se clasifican como esquizofrénicos, psicosis reactiva breve o esquizofreniformes dependiendo de la extensión y curso del problema. En la Escala PP se maneja el Trastorno delirante. Considerados paranoides agudos pueden llegar a experimentar delirios irracionales para interconectados, de naturaleza celotípica, persecutoria o de grandeza.
Respecto de las pruebas proyectivas estructurales destacamos en test de Rorschah y el test de Zulliger (basado en el anterior). Ambos evalúan la personalidad profunda del sujeto pudiendo detectar las estructuras psicóticas de personalidad. La prueba de Rorschach también es susceptible de ser instrumentalizada en niños y adolescentes.

Niños y adolescentes

∙ K-SADS -PL-5/MINI KID. Para elaborar una historia clínica psiquiátrica y médica general. Entrevista diagnóstica

∙ Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS). Evalúa la severidad de la enfermedad.

∙ Escala Positive and Negative Symptoms of Schizophrenia (PANSS)

∙ Esquizo-Q: Cuestionario Oviedo para la Evaluación de la Esquizotipia (Fonseca-Pedrero, Muñiz, LemosGiráldez, Paino, y Villazón-García, 2010). Es un autoinforme desarrollado para la evaluación de los rasgos esquizotípicos en población adolescente española que también puede ser utilizado con fines epidemiológicos. Se fundamenta en los criterios diagnósticos propuestos en el DSM-IV-TR.

Psicoterapia en psicosis técnicas efectivas y enfoque clínico

Ante la psicosis la primera advertencia es que cualquier tipo de tratamiento, independientemente de su orientación, tendrá una eficacia limitada respecto de la una posible curación. La psicosis es difícil, lo cual no quiere decir que haya que retroceder (Lacan) pero sabemos que en el proceso terapéutico se pueden alcanzar importantes logros que incluyen la inscripción de algunos pacientes en una vida ordinaria, y a la vez conocemos que puede acontecer alguna circunstancia que haga que todo lo alcanzado en la terapia se pierda y haya que volver a iniciar el proceso. En ocasiones (en dependencia del paciente y del tipo de psicosis), el terapeuta psicoanalítico puede introducir fármacos antipsicóticos.

Desde el psicoanálisis, algunos terapeutas desarrollan como técnica una terapia adaptada a este tipo de pacientes basada en la empatía, la autorreflexión, el predominio de la clarificación y en la escucha atenta y contenedora inmersa en un vínculo terapéutico que promueva la búsqueda del sentido que encierra el pensamiento psicótico. 

Uno de los modelos psicoanalíticos para el tratamiento de los pacientes con psicosis es el que desarrolló Meissner centrada en “la psicoterapia basada en el proceso paranoide”. Basándose en la psicología del yo, en la teoría de las relaciones objetales y en la psicología del self, orientaciones que eran la base de su formación, desarrolló un modelo para el tratamiento individual de pacientes psicóticos: “la psicoterapia basada en el proceso paranoide”.

Meissner parte del concepto de proceso paranoide basándose en la idea de que cuando nacemos introyectamos el entorno significativo y por proyección construimos nuestra subjetividad y nuestro self. Una de estas construcciones es la paranoide, que da cohesión al self y que se manifiesta por la tendencia que todos tenemos a ser desconfiados, interpretativos y prejuiciosos. Al conjunto de introyección, proyección y construcción paranoide Meissner le llama proceso paranoide. El proceso paranoide es universal; el concepto tiene su origen en la posición esquizoparanoide de Melanie Klein.

Meissner aporta un plan o esquema psicoterapéutico basado en el proceso paranoide. Consiste en un modelo de sostén y poco intervencionista y válido para todos los trastornos psicóticos, especialmente aquellos con sintomatología paranoide, con objetivos limitados para pacientes con estructura psicótica de la personalidad y más ambiciosa en los que subyace una organización límite. El objetivo en el que se centra es debilitar el sistema proyectivo y la construcción paranoide para poder acceder al sistema introyectivo y promover la renuncia a las configuraciones introyectivas patógenas siendo sustituida por la relación terapéutica sana que sería una nueva configuración introyectiva sustitutoria. Es decir, la técnica utilizada es la propia relación que se arma en la terapia. La escucha empática y el señalamiento de emociones, con el objeto de establecer un vínculo emocional con el paciente e ir fomentando el autoanálisis, son las armas fundamentales para construir la alianza terapéutica.

La alianza permitirá el acceso al segundo momento de la terapia, la escucha cuya pretensión es explorar de manera detallada el sistema proyectivo y la construcción paranoide. 

La Verificación o contacto con la realidad es una fase en la que el objeto incide en poner al paciente en contacto con la realidad; se trata de que el paciente “complete” su relato delirante.

La fase de Clarificación del material introyectado y de las configuraciones introyectivas patógenas tiene como objeto el clarificar las relaciones de objeto, las relaciones con su entorno significativo infantil que han determinado la formación del sistema introyectivo patógeno que ha precipitado la patología psicótica.

Esta fase permite adentrarnos en la fase la clarificación del sentido del self. Su objeto es realizar la comprobación de cómo se organiza el self desde el punto de vista de la constancia del self y de la separación self-objeto y clarificar la construcción de su falso self, si acaso lo hubiese.

En la fase de duelo por los apegos infantiles El objetivo es conseguir la renuncia a las relaciones de apego infantiles significativas interiorizadas y a los códigos familiares relacionados con la patología narcisista y agresiva. 

La fase antes de la terminación es conceptualizada por Meissner como la aparición de la dependencia en la transferencia. El apego en la transferencia se va a manifestar como una gran dependencia con mayor vulnerabilidad e inadecuación en la relación terapéutica, que se sigue de los patrones del material introyectado patógeno. El objeto es trabajar la mencionada interiorización de la relación terapéutica para que pueda sustituir a las relaciones de apego infantiles responsables de la patología de los pacientes.

Hay que indicar que algunos pacientes con cuadros psicóticos son los que van a poder superar estas fases finales del proceso terapéutico. Y lo harán mediante identificaciones terapéuticas cruciales evolucionando hacia un nuevo sentido de la identidad que le permitiría dejar su patología. 

La Terapia cognitivo conductual adaptada para la psicosis ayuda a la persona que está experimentando delirios y alucinaciones se orienta a cambiar la manera en que piensa y responde a estas experiencias. El objetivo es hacer que sean menos angustiantes y limitantes en la vida cotidiana. Eso nos indica que los síntomas son tomados en su versión del daño a la persona y no es considerada como respuesta ante una situación que el paciente experimenta y vive. El objetivo del terapeuta es reducir el daño que pueden ocasionar los delirios y las alucinaciones, reducir la angustia que aportan los síntomas.

Los acercamientos a los problemas psiquiátricos desde la perspectiva cognitivo-conductual se centran en utilizar estrategias basadas en los principios del aprendizaje y en la asunción de que los cambios en las creencias de las personas sobre sus experiencias pueden transformar sus niveles de malestar y síntomas. Se encaminan a intervenir sobre los síntomas positivos persistentes, delirios y alucinaciones, así como sobre otros síntomas secundarios como la depresión y la ansiedad.

Así, dentro de las técnicas que este modelo utiliza tenemos: las estrategias de afrontamiento que tienen como objetivo la reducción de los síntomas psicóticos y las emociones negativas, la resolución de problemas cuya meta es mejorar el funcionamiento entrenando las habilidades de resolución de problemas en general.

Otras técnicas que se pueden desarrollar son actividades programadas, entrenamiento en habilidades sociales, técnicas de relajación para abordar síntomas ansiosos, la modificación de esquemas disfuncionales. 

Igualmente, este modelo cuenta con técnicas más específicas para síntomas psicóticos como la modificación de creencias delirantes y alucinaciones, mediante la discusión racional, pruebas de realidad, y el manejo de las recaídas e identificación de los factores desencadenantes que exacerban síntomas psicóticos.

Por último, este tipo de tratamiento se combina con el tratamiento farmacológico, siendo en muchas ocasiones este último sobre el que secundariamente se adhiere la terapia cognitivo-conductual.

El rol del psicólogo en el manejo de la psicosis

Históricamente, la psicosis ha sido tratada por la psiquiatría cuya fórmula de tratamiento alejaba la intervención en sí del profesional ya que fundamentalmente el tratamiento ha sido farmacológico. Posteriormente, el psicoanálisis se ocupó de los trastornos mentales incluyendo a las psicosis. El abordaje psicoanalítico de la psicosis ha hecho alterar el dispositivo propio del psicoanálisis, ya que hay que tener en cuenta, desde el posicionamiento del psicoanálisis estructural, la diferenciación de si hay estructura psicótica sin despliegue o si ya está desencadenada; esto implica que haya que tener en cuenta que en el tiempo de la puesta en juego del dispositivo de la escucha analítica se puede desencadenar la precipitación psicótica. 

Debido a la presión del Otro institucional, el psicoanálisis se ha dirigido más a las psicosis desencadenadas y extraordinarias tales como la esquizofrenia. La utilización de psicofármacos no es molestia para llevar a cabo un tratamiento de la psicosis desde el psicoanálisis; en ocasiones puede ser favorable en la medida en que permite el acceso al símbolo y amaina las fuerzas pulsionales.

Respecto al trato de la psicosis en un adulto o en un niño Lacan establece que no hay variación en los casos en los que la psicosis se ha desencadenado ya que es a la estructura a la que se acude a través de la escucha con la disposición a que el lazo social pueda mantenerse. El asumir una estructura psicótica cuando esta desencadenada hace que el niño y el adulto puedan ser abordados en el tratamiento.

Desde el psicoanálisis, el lugar que tiene en el manejo de la psicosis pasa por su concepción de la transferencia; masiva en el caso de la psicosis. Con lo cual, lo más determinante desde esta orientación es que el terapeuta pone en juego (deseo y ética) en el tratamiento del psicótico, siendo la transferencia el motor que genera cambios en el psicótico. Podemos definir la transferencia como “una función de terceridad que opera en acto una separación del Otro y apunta a que se sostenga más allá”. La intervención del psicoanalista puede tener la eficacia como límite ante situaciones de riesgo o incluso en aquellas en las que podría darse un pasaje al acto. Este manejo puede actuar como barrera al goce, funcionando como suplencia en acto de la Ley paterna.

Cuando el analista es tomado como parte del entramado del delirio o de las alucinaciones del paciente es importante estar atento a ello para que no se convierta en un límite al accionar o incluso pueda perjudicar el tratamiento. También resulta fundamental que el analista pueda soportar lo que la transferencia genera, para poder maniobrar sobre ella. El límite al goce en exceso podrá darse, desde el analista, a través de un semblante con un cierto matiz de frialdad o quizá bajo un trato respetuosamente amable. Las intervenciones conviene que se dirijan desde una postura que aloje al paciente, de modo que ni valide ni niegue lo que tiene para decir en su discurso el paciente.

Desde el modelo cognitivo-conductual releva al terapeuta de ubicarse y operar desde un posicionamiento concreto frente al psicótico ya que toda su acción se dirige al tratamiento de las ideas delirantes (cuestión que nos hace preguntarnos a quién se dirige el psicótico) para identificar los pensamientos y creencias que es lo que lo hace sufrir; es decir, se dirige a intervenir sobre los síntomas positivos de la psicosis. 

Es una concepción que no indica nada de qué hacer cuando el psicótico calla, o se rebela, o se revela en el delirio. Toda la concepción de la terapia como una forma de interrelación entre dos queda abolida, ya que la relación se establece entre el síntoma y el terapeuta quedando fuera el sujeto como tal. O qué hacer cuando incluye al terapeuta en el delirio. En definitiva, el modelo cognitivo aborda los síntomas, pero no a la persona. Este, creemos que, es un problema más allá de que tenga una eficacia en la remisión de algunos de los síntomas. Es en la medida en que se centra en la sintomatología que el sujeto seguirá siendo el mismo, para concluir que para este modelo la psicosis no se cura.