¿Qué es el Trastorno de la personalidad narcisista?

1. Trastorno de personalidad narcisista

El término hace referencia al personaje mitológico Narciso, enamorado de sí mismo, que se ahoga tras el intento de besar su imagen reflejada en el agua.

Los pacientes con trastornos de la personalidad narcisista sobreestiman sus capacidades y exponencian sus logros. Tienen el pensamiento de ser superiores, además de ser únicos y especiales. Se precipita en ellos la sobreestimación de su valor propio conllevando parejamente la subestimación de los otros, tanto de su valor como en el alcance de sus logros.

Estos sujetos se preocupan por fantasías de grandes logros, de ser admirados por su inteligencia o también por su belleza abrumadora, de tener reconocimiento, prestigio e influencia, o incluso de vivenciar un gran amor. De ahí que su deriva se dirija a relacionarse y asociarse solo con otros que son como ellos, ciertamente gente nada común. Esta dirección adoptada permite que su estima sea apuntalada y mejorada.

Su estima precisa justamente de la necesidad de ser admirados, de la consideración de los otros hacia su persona, denunciándose a la vez que su estima es vulnerable y frágil. Esperan de los demás que les indiquen lo que piensan de su persona, así como si sus producciones son correctas o de alto nivel; son extremadamente sensibles, aceptando de mal grado las críticas, pudiendo ubicarse en posiciones de humillación y derrota.

Sus respuestas a ello pueden ser de contraataque con ensañamiento, así como de ira y de desprecio como moneda de pago.

También los sujetos con personalidad narcisista pueden retirarse a su mundo con el objeto de proteger y autoafirmarse en la grandiosidad que les caracteriza.

2. Trastorno general de la personalidad

El DSM-5 indica que los trastornos de la personalidad denuncian fundamentalmente problemas con la identidad propia y con el funcionamiento interpersonal.

En relación a la identidad, se suele manifestar a través de la puesta en juego de una imagen propia inestable; los sujetos fluctúan, son lábiles, pueden alternar entre posiciones de amabilidad y de crueldad. Se muestran inconsistentes en los valores y en los fines.

En cuanto a los problemas de funcionamiento interpersonal se manifiestan incapacitados en el mantenimiento de lazos afectivos estrechos y de insensibilidad; falta de empatía, hacia los otros. Presentan una imagen de incongruencia, frustrando a las personas que los rodean; no suelen aceptar de buen grado los límites que existen entre ellos y los demás: Pueden ser inconsistentes, desprendidos, lábiles emocionalmente, abusivos o irresponsables como figuras parentales. Ciertamente no es fácil que reconozcan sus dificultades de relación.

El trastorno de la personalidad narcisista se ubica dentro del Trastorno general de la personalidad en el DSM-5. Estos se caracterizan por:

A. Patrón perdurable de experiencia interna y comportamiento que se desvía notablemente de las expectativas de la cultura del individuo. Este patrón se manifiesta en dos (o más) de los ámbitos siguientes:

1. Cognición (es decir, maneras de percibirse e interpretarse a uno mismo, a otras personas y a los acontecimientos).
2. Afectividad (es decir, amplitud, intensidad, labilidad e idoneidad de la repuesta emocional).
3. Funcionamiento interpersonal.
4. Control de los impulsos.
   1. El patrón perdurable es inflexible y dominante en una gran variedad de situaciones personales y sociales.
   2. El patrón perdurable causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
   3. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se puede remontar al menos a la adolescencia o a las primeras etapas de la edad adulta.
   4. El patrón perdurable no se explica mejor como una manifestación o consecuencia de otro trastorno mental.
   5. El patrón perdurable no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (droga, medicamento).

El DSM-5 agrupa a los 10 tipos de trastornos de la personalidad en 3 grupos (A, B, y C) sobre la base de características similares.

La personalidad narcisista comparte grupo (B) con otros trastornos de la personalidad con sus características distintivas. Nos referimos al Trastorno de la personalidad antisocial, al Trastorno de la personalidad Fronterizo, y al Trastorno de la personalidad Histriónico.

3. Criterios diagnósticos para el trastorno de la personalidad narcisista

Comencemos indicando que los síntomas deberán iniciarse en la edad adulta temprana. Para poder alcanzar un diagnóstico los sujetos evaluados deberán tener un patrón persistente de grandiosidad (grandeza), necesidad de adulación y falta de empatía.

Para alcanzar este patrón, deberá darse al menos cinco o más de estas características:

Tiene sentimientos de grandeza y prepotencia (p. ej., exagera sus logros y talentos, espera ser reconocido como superior sin contar con los correspondientes éxitos).

• Está absorto en fantasías de éxito, poder, brillantez, belleza o amor ideal ilimitado.
• Cree que es “especial” y único, y que sólo pueden comprenderle o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) especiales o de alto estatus.
• Tiene una necesidad excesiva de admiración.
• Muestra un sentimiento de privilegio (es decir, expectativas no razonables de tratamiento especialmente favorable o de cumplimiento automático de sus expectativas).
• Explota las relaciones interpersonales (es decir, se aprovecha de los demás para sus propios fines).
• Carece de empatía: no está dispuesto a reconocer o a identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás.
• Con frecuencia envidia a los demás o cree que éstos sienten envidia de él.
• Muestra comportamientos o actitudes arrogantes, de superioridad.

4. Rasgos y síntomas dominantes del trastorno de la personalidad narcisista

Kernberg (1997) señala cuatro niveles patológicos:

1.    Patología del self: Los sujetos muestran un egocentrismo excesivo, especular a la excesiva dependencia de la admiración de los otros; predominio de fantasías de éxito y grandiosidad; para ello, evitan los contrastes: realidades que sean contrarias a la imagen impostada que tienen que sí mismos, y aquellos episodios de inseguridad que turban su sentimiento de grandiosidad o de ser especiales.

2.    Patología de la relación con los otros: Sujetos que sienten una envidia de forma elevada (consciente e inconsciente). Son avariciosos y mantienen una conducta explotadora hacia los otros; devalúan a los otros, siendo incapaces de depender de ellos (por el contrario, los admiran). Falta de empatía, una vida emocional superficial, sin compromiso real con las relaciones, objetivos o propósitos con los otros.

3.    Patología del superyó (sistemas de valores internalizados conscientes e inconscientes). En uno de sus grados más livianos, estos sujetos muestran una dificultad en su capacidad para la tristeza y el duelo; su autoestima está regulada por importantes cambios de humor como sustituto de la crítica personal ponderada y focalizada. Además de un duelo defectuoso se le suma a la patología del Superyó una conducta antisocial crónica y una irresponsabilidad significativa en las relaciones; no hay una capacidad de culpa.

4.     Estado básico del self: sujetos con un sentimiento crónico de vacío y aburrimiento, cuestión que promueve la búsqueda de estímulos y el deseo de estimulación artificial por medio de drogas o alcohol, que alcanza el abuso de sustancias y la dependencia de ellas.

A nivel sexual, pueden presentar promiscuidad o inhibición sexual, dependencia de drogas o alcoholismo, parasitismo social, tendencias suicidas o parasuicidas graves (tipo narcisista), y, cuando se precipitan condiciones de estrés y regresión severos, puede emerger la posibilidad de desarrollos paranoides significativos y breves episodios psicóticos.

5. Tratamiento del trastorno de personalidad narcisista

Ciertamente lo sujetos aparecerán por la precipitación de algunos de sus síntomas, o mejor por la falla de algunos de sus síntomas.

Si algunos de sus síntomas se sustentan en la grandiosidad, al fallar este sostén, se pueden precipitar escenas violentas, agresivas e incluso también depresivas, y esto será lo que en definitiva puede hacer que un sujeto demande intervención terapéutica, o alguno de las personas allegadas.

La personalidad narcisista se presenta, clínicamente, en tres niveles de gravedad. Los casos más leves, que parecen neuróticos, suelen presentar indicaciones para la intervención psicoterapéutica. Consultan solo por un síntoma significativo, que parece tan vinculado a su patología de carácter que todo, excepto el tratamiento de su trastorno de personalidad, parecería inadecuado.

Otros pacientes narcisistas a este nivel presentan síntomas que pueden ser tratados sin esfuerzo para modificar o resolver su estructura de personalidad narcisista. Todos estos pacientes parecen funcionar muy bien, en general, aunque presentan problemas significativos en relaciones cercanas a largo plazo, y en interacciones profesionales o laborales. 

Un segundo nivel de gravedad refleja el síndrome narcisista como tal. Estos pacientes precisan, definitivamente, tratamiento para su trastorno de personalidad, siendo accesibles a ello en función de las indicaciones y contraindicaciones individualizadas.

Y en un tercer nivel de gravedad, los pacientes con trastorno narcisista de personalidad se manejan a un nivel abiertamente borderline; a las manifestaciones del trastorno narcisista de personalidad se suman dificultades importantes respecto de la ansiedad y control de los impulsos, así como una dificultad de acceso a las funciones sublimatorias (la capacidad para la productividad o la creatividad más allá de la gratificación o las necesidades de supervivencia). Frecuentemente presentan un fallo grave y crónico en su trabajo y su profesión, y, claramente un fracaso crónico en sus intentos de establecer o mantener relaciones amorosas íntimas. Otros pacientes, con el mismo nivel de gravedad no muestran rasgos abiertamente borderline, pero, en cambio, sí presentan una significativa actividad antisocial, que los ubica en la misma categoría que aquellos que funcionan a un nivel borderline.

Todos estos pacientes gravemente narcisistas pueden responder a una psicoterapia a menos que, por razones específicas para cada individuo indicase su contraindicación.

Los pacientes cuya conducta antisocial es predominantemente pasiva y parasitaria presentan menos amenaza para sí mismos y para el terapeuta que aquellos que presentan una severa conducta suicida y parasuicida, o ataques violentos contra los otros.

La agresión contra los otros o contra uno mismo es típica de la conducta antisocial de tipo agresivo, fundamentalmente cuando estos pacientes cumplen los criterios para el síndrome de narcisismo maligno.

Ese síndrome incluye, además del trastorno narcisista de personalidad, una grave conducta antisocial, importantes tendencias paranoides, y agresión egosintónica (esta última puede dirigirse contra uno mismo o contra los otros).

En general, el tratamiento de los trastornos de la personalidad narcisista puede abarcar objetivos como reducir el malestar subjetivo, integrar en su subjetividad las dificultades que tienen en su existencia que tendrán como consecuencia el atemperar los comportamientos crueles, lábiles y equilibrar los valores narcisistas. Dentro de los rasgos de personalidad abordaremos la dependencia, la desconfianza, la arrogancia y la manipulación.