I. Introducción. Patología dual
El uso de sustancias presenta prevalencia entre los sujetos con trastornos de la personalidad, y también al revés. Existe una fuerte ligazón entre un trastorno mental y el uso de sustancias; principalmente, se formaliza en los trastornos psicóticos y en otros trastornos de la personalidad.
La patología dual se precipita como la coexistencia (comorbilidad) en un mismo individuo de uno o varios trastornos por consumo de sustancias y uno o varios trastornos mentales. Este fenómeno no es una entidad diagnóstica como tal en la actualidad; así, su uso clínico queda apartado, en muchas ocasiones, a la escisión de ambas patologías. También es tomada como el punto de intersección entre los trastornos adictivos y los trastornos mentales.
El concepto de dualidad es muy heterogéneo, aplicándose todas las variaciones posibles de dependencia y de desórdenes psiquiátricos, al igual que sus combinaciones posibles.
Además de las consecuencias específicas que provocan por separado las enfermedades mentales y las adicciones, los pacientes con esta coexistencia tienen la característica de presentar un curso clínico más crónico y de mayor morbimortalidad (Szerman, 2009).
Es preciso estar advertidos de que un deterioro de la enfermedad psiquiátrica va a poner en juego e influir respecto del riesgo de la situación de protección frente al consumo de sustancias; y, al contrario, el consumo precipitará un deterioro psiquiátrico significativo alcanzando a que la dependencia pueda dar lugar a un progresivo empeoramiento de la estabilidad psicológica del sujeto.
En la terminología anglosajona el término que se maneja es Diagnóstico dual, presentando la referencia a dos diagnósticos independientes.
II. Epidemiología
Haremos referencia a datos epidemiológicos de EE.UU y de nuestro país. En el trabajo de Epidemiological Catchment Area (ECA) se abordaron veinte mil personas residentes en cinco ciudades de EE.UU entre 1980 y 1985.
Los resultados indicaron que entre los sujetos consumidores de sustancias, la prevalencia de vida (número de sujetos que han tenido determinado trastorno en cualquier momento de su vida) de trastornos psiquiátricos sería más elevada que en la población general. En un 36,6% de las personas con alcoholismo y en un 53,1%% de las personas con otras drogodependencias presentaron coexistencia de algún trastorno psiquiátrico a lo largo de su vida, índices superiores del 22,5% de la población general. De la misma forma, el informe señala la detección de una mayor prevalencia de alcoholismo y de otras drogodependencias entre los pacientes esquizofrénicos, antisociales, ansiosos y afectivos, en referencia a la población general.
Respecto a la incidencia el sexo, en las mujeres se precipitan con más frecuencia los trastornos de ansiedad y del estado de ánimo; en cambio, las drogodependencias y el trastorno de personalidad antisocial fueron los trastornos de comorbilidad más usuales entre los hombres alcohólicos. En ambos sexos la dependencia del alcohol se precipita asociada a trastornos de ansiedad, del estado de ánimo y trastorno de personalidad antisocial, con mayor frecuencia de lo que se esperaría por azar.
Respecto de nuestro país, los datos que se disponen aún son escasos. Un estudio que llevó a cabo la Sociedad Española de Patología Dual (Arias, 2013) evaluó la prevalencia de los distintos tipos de patología, en el contexto de dos redes asistenciales en la CC.AA de Madrid. En el estudio se estudió, también, las características de este grupo de pacientes en relación a los que tenían diagnósticos puros de TUS (trastorno por uso de sustancias) y los que fueron diagnosticados en exclusividad como trastorno mental (TM). El total de sujetos en estudio fueron 837.
Sus resultados encontraron que el 61,8% de sujetos eran pacientes con patología dual. Al compararlos con el grupo de sujetos con TUS sin patología dual, había entre los duales menos varones y peor situación laboral; las drogas más utilizadas fueron el alcohol y el cannabis. La muestra fue comparada con el grupo de trastornos mentales sin uso de sustancias, y sus resultados encontraron diferencias en todas las características sociodemográficas analizadas y los casos de patología dual fueron diagnosticados más frecuentemente como trastorno bipolar, agorafobia, trastorno por ansiedad generalizada, trastorno por estrés postraumático, mayor riesgo de suicidio y distintos trastornos de personalidad.
La influencia del género merece un comentario. Es un factor que se reivindica en su influencia respecto de la prevalencia de las enfermedades psiquiátricas, de su expresión sintomática, de su curso, pronóstico, demanda y respuesta al tratamiento. En definitiva, diremos que se precipita una mayor prevalencia en hombres de trastornos psicóticos y bipolares, y, en cambio, en las mujeres es mayor la prevalencia de trastornos de ansiedad y afectivos. Sin embargo, el género femenino no es un factor de buen pronóstico en la psicosis dual. Si nos enfocamos en el policonsumo, vemos que es más frecuente entre los varones.
III. Síntomas de la patología dual
Como se ha indicado en el apartado de la epidemiología, las drogas o adicciones (internet, juego patológico, cocaína, heroína, cannabis, alcohol) van a relacionarse con trastornos mentales, desde las psicosis (esquizofrenia, trastorno bipolar), pasando por la ansiedad, la depresión o el epígrafe más amplio dedicado a los trastornos de la personalidad. Y los síntomas son los derivados de cada trastorno que el sujeto porte con el añadido de la sustancia adictiva.
Señalamos algunos de sus síntomas:
- Impulsividad y agresividad
- Inestabilidad emocional. Ánimo depresivo
- Desajuste de su rutina, no seguir unos hábitos
- Pensamientos delirantes
- Distorsión de la realidad, creación de otra realidad paralela
- Aislamiento social.
IV. Causas de la Patología dual
Para alcanzar un conocimiento cercano a la patología dual que nos ocupa se han establecido hipótesis etiológicas al respecto. Se han abordado las diferentes formas de relacionarse entre los trastornos mentales y los trastornos por consumo de sustancias. De ahí resultan posibilidades que pasamos a comentar.
Indicamos la existencia de un trastorno mental primario preexistente que determina la aparición de un abuso de drogas o alcohol (veamos la preeexistencia de un trastorno de ansiedad en el alcoholismo, o también la existencia de una dificultad de atención en sujetos adictos a la cocaína, o incluso de sintomatología psicótica en adictos a la heroína).
Una hipótesis que se precipitó para explicar esta forma de relación es la de la automedicación (Khantzian, 1985); en muchos casos, se encontró que el consumo de drogas hace aumentar la sintomatología adversa en lugar de reducirla. Cabe considerar, dentro de esta categoría, que el consumo de sustancias puede constituir un mecanismo de afrontamiento, aún a pesar de que pueda ser desadaptativo; y que los síntomas de un trastorno psiquiátrico pueden convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de una dependencia a sustancias.
Otra de las hipótesis barajadas es que un trastorno por Consumo de Sustancias preexistente determina la aparición de un Trastorno Mental. En esta categoría se han incluido el desencadenamiento de un trastorno mental para el cual el sujeto era previamente vulnerable (el inicio de la angustia o de un trastorno depresivo mayor precipitado a partir del abuso de cocaína). Este tipo de coexistencia o comorbilidad es la que algunos autores han tomado como verdadera o genuina (Nunes & Deliyannides, 1996).
Conviene señalar la presentación de psicopatología que no antecede durante la intoxicación o abstinencia de sustancias. Es la posibilidad recogida por el DSM-5 signada como Trastornos Mentales inducidos por Sustancias. Algunos autores la confirman bajo una forma de diagnóstico dual (Zimberg, 1999). En cambio, es pertinente señalar que los estudios epidemiológicos hasta la fecha parecen excluir esta alternativa, relegando en los estudios a aquellos que se encuentran en estado de desintoxicación o de sintomatología atribuible a la droga.
Otra de las causas a señalar es cuando los trastornos se presentan de una manera primaria e independiente en su inicio. A fortiori ambas entidades se influyen mutuamente, se potencian. Señalar que es factible que trastornos altamente prevalentes se presenten en un mismo sujeto de forma azarosa. Esta opción solo podría ser aceptada para la asociación de abuso de alcohol con trastornos de ansiedad (fundamentalmente en hombres) o, en el caso de abuso de drogas, con los trastornos del estado de ánimo.
Por último, señalemos la posibilidad que apuntan algunos autores de que un factor etiológico subyacente determine la génesis de ambos trastornos (modelos de factor común). El concepto de espectro de trastornos se basa en esta posibilidad. Existiría una alteración (genética) que compartirían varios miembros de una familia y que se podría precipitar de forma clínica como distintos trastornos. Por ejemplo, en algún momento fue planteado que la comorbilidad entre alcoholismo y trastornos depresivos sería correspondiente a este tipo de relación. Sin embargo, los estudios sobre epidemiología genética concluyen que la asociación entre dichos cuadros no está determinada genéticamente.
V. Factores de riesgo
Los factores de riesgo se definen como aquellos agentes que, al menos potencialmente, tienen la capacidad de producir un desequilibrio ubicando al paciente, o en su defecto, situarlo en una posición de mayor vulnerabilidad que apunte a una posible recaída.
También conviene señalar los factores protectores, que serían aquellos que promueven y permiten la estabilidad a un plazo corto, medio y largo de la situación clínica y psicosocial del paciente. Las variables que intervienen son las relacionadas con los aspectos de relación y los individuales., esto es, aspectos ligados a factores personales, a la familia y a las llamadas redes sociales.
Con respecto de los personales los diversos autores han destacado como factores de protección el desarrollo de habilidades sociales y de afrontamiento, la resiliencia (vinculado al estilo de apego), la adherencia al tratamiento y la realización de actividades propuestas en terapia.
Los factores de riesgo se resumen en la presencia de trastornos mentales (especialmente los psicóticos, borderline y la depresión). También los autores han evidenciado la influencia de los rasgos de la personalidad, tales como la impulsividad (su ejercicio en el campo de la aceptación de la demora), la baja percepción de riesgo, la tolerancia a la frustración (y la demanda de la inmediatez en el refuerzo), la baja estima (o estima atrofiada), el incumplimiento de las actividades propuestas en terapia, o, también el incumplimiento del tratamiento farmacológico.
En el campo de los factores familiares se anuncian como factores de riesgo, la falta de apoyo familiar (que también incluye la dejación de sus funciones de apoyo en otros como las instituciones) inscrito en una baja disciplina y supervisión, el clima familiar hostil. También os autores señalan la sobreprotección como un factor poco deseable para la evolución del sujeto paciente ya que impide la asunción de responsabilidades.
Respecto de los factores protectores en el ámbito familiar los investigadores apuntan al apego familiar, clima de confianza, comunicación fluida, y la puesta en juego de normas claras y transparentes. Ciertamente, la familia ejerce un efecto beneficioso en el proceso de recuperación.
En el ámbito social, red social, los factores de riesgo se subsumen en la ausencia de no disponer de apoyo social; que la red social de amistades se concrete en sujetos adictos al consumo, el acceso a las drogas. En cambio, los factores de protección son los relacionados con apoyos dentro de la comunidad, de amistades no vinculados al consumo, y que el acceso a la adquisición de droga no sea fácil.
VI. Tratamiento
Se han puesto en juego diversos modelos relacionados con el tratamiento. Ciertamente estos modelos están muy vinculados al ámbito desde el que se opera, público o privado. El primero tiene más medios para tratar a un número importante de sujetos, mientras que el segundo, los medios son menores (menos intervención respecto a la atención al número de sujetos) pero más cercanos y rápidos (los asociados a tratamientos integrales).
1. Tratamiento secuencial.
El paciente es abordado en uno de los sistemas o redes de tratamiento (Salud Mental o Drogodependencias) para pasar posteriormente al otro. El el orden en el tratamiento está relacionado con los síntomas más acuciantes, el tiempo, la preferencia del profesional que atiende e incluso la intervención del azar.
2. Tratamiento paralelo.
El paciente es abordado de ambas patologías; los equipos de intervención son independientes; dependen de centros de tratamiento distintos. El grado de coordinación entre los tratamientos es variable y, a veces, insuficiente. Los problemas que se derivan de este tipo de intervención van desde el seguimiento irregular de la patología del paciente, a los solapamientos, a la duplicación o la interferencia de intervenciones al no haber coordinación entre los equipos. En definitiva, se pone en evidencia la dificultad para controlar el impacto del otro trastorno al intervenir independientemente.
3. Tratamiento integrado.
Su intervención reside en la combinación de elementos o recursos terapéuticos tanto del equipo de Salud Mental como del de Drogodependencias en un programa de tratamiento unificado para pacientes con trastornos duales.
Para este tipo de intervención convendría que se realice desde un mismo equipo, que esté integrado por profesionales con experiencia en los dos campos, que dispongan de la capacidad de acompañar al paciente en su evolución y abordar su doble trastorno. Este, también en su vertiente ideal, es el tipo de tratamiento que se defiende con más asiduidad entre los profesionales implicados; es el más adecuado ya que invita a la adherencia, atempera los ingresos hospitalarios y el consumo de drogas.
Esta intervención integral estará en vigor hasta que se resuelva la situación aguda de consumo o estabilización de la clínica psiquiátrica. Es una propuesta a medio y largo plazo inscrito en un proceso de rehabilitación psicosocial tal como propone la Asociación Dual (2011).
En la Patología dual llevada a cabo por Instituciones públicas y privadas se planteará un tratamiento farmacológico. Los objetivos que se proponen son los de intervenir en los problemas mentales asociados al consumo de drogas y aminorar hasta eliminar, si fuera posible, este consumo. Para ello, se utilizarán medicamentos antipsicóticos para los pacientes con esquizofrenia que sufren de patología dual. Los objetivos del tratamiento en pacientes con esta patología asociada serán los mismos que para aquellos que estén afectados de esquizofrenia sin patología asociada, con la implementación de los objetivos en relación al uso de sustancia (abstinencia, reducción del daño, prevención de recaídas y rehabilitación).
Los fármacos antipsicóticos se utilizan para el tratamiento de crisis, para la prevención de futuros episodios y para la mejoría de los síntomas entre episodios psicóticos o de crisis
Indicamos también la importancia de los tratamientos psicosociales dirigidos a pacientes con Patología Dual. Indicamos las siguientes modalidades de intervención, algunas de ellas diferentes en función de la orientación psicológica del profesional que dirige o atiende la intervención.
Psicoterapia individual y grupal.
La intervención psicoanalítica es fundamental tanto en la intervención terapéutica individual como en la grupal. El psicoanálisis parte de que la patología dual es un tema que angustia a los profesionales que loa abordan como a las personas en general; el sujeto drogodependiente siempre es un sujeto que es señalado y… que nos asusta. Se trata de un sujeto abandonado en un encuentro con un real que no se sabe.
Es un sujeto que realiza un encuentro con la sustancia, con la continua repetición, donde se ejerce una compulsión que esclaviza en un modo de goce mitad satisfacción mitad sufrimiento, y que en resumidas cuentas confirma un compromiso mortífero con los peores efectos. El sujeto se anuda al objeto substancia con una fascinación que le conduce a morir con ella. Fascinación de lo que brilla; es la forma imaginaria que utiliza, ilusoria, de aliviar la falta, de negar la castración, de intentar aliviar el sufrimiento que nos supone, entre otras, la insoportable levedad del ser (Kundera), y la poca valía del otro.
Por ello, la apuesta de la palabra para intervenir en ese sujeto de patología dual que sufre (y goza); la defensa de la palabra como forma de curar, de intentar alejarnos de la pulsión de muerte porque más allá de que la palabra esté desgastada de tanto pasar de boca en boca, sigue siendo útil, sirve (Lacan).
Respecto al grupo, la palabra también será el centro de atención: la escucha propia, la escucha de los otros que sufren y gozan, el señalamiento de ello, producen efectos importantes en la relación del Sujeto con el Otro.
Terapia familiar.
Desde el enfoque analítico se puede proponer en emergente como tema de trabajo con familias: el impacto de tener un hijo con patología dual. La dificultad de elaborar el trastorno (afectiva y cognitivamente), no ya tanto porque sea dual, sino porque hay trastorno, hay malestar, es uno desde el orden familiar; el hijo/a está mal, se droga y además tiene delirios y eso conforma como Uno. Las dificultades de manejarse, de relacionarse con un familiar con estas características propias, cómo hacer, cómo intervenir.
Desde la orientación cognitiva-conductual el abordaje será la comunicación en el medio familiar con el objeto de mejorar las relaciones entre los miembros de la familia.
Desde la orientación cognitiva conductual se propondrán como formas de intervención las siguientes modalidades:
Psicoeducación.
Muy utilizada en las orientaciones de intervención cognitivo conductual. El objetivo es proporcionar información objetiva y útil sobre las drogas y las conductas adictivas, recursos asistenciales, conceptos básicos sobre las enfermedades mentales, su tratamiento, la Patología Dual y las consecuencias de la coexistencia de un trastorno mental con el consumo de sustancias, etc. No es preciso indicar que este tipo de orientación durante mucho tiempo no aporta nada al paciente porque este se encuentra en otro momento, donde nada de esa información le interesa; o también diremos que la eficacia de esta intervención estará vinculado al tipo de adicción y al trastorno mental de que se trate.
Entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento.
El objeto es que el sujeto adquiera habilidades de afrontamiento y autocontrol precisas para afrontar situaciones de alto riesgo de consumo. Igual al punto anterior, dependerá del momento del paciente y de su patología que pueda tener más eficacia o pertinencia.
Manejo de contingencias.
Se sustenta en que el consumo de drogas es una conducta operante que es mantenida debido a sus consecuencias; se deriva que puede ser modificada (el psicoanálisis dirá al respecto que se trata del goce mortífero y que no es tan sencillo desalojarlo).
Resolución de problemas.
Se enseña al paciente habilidades para manejar problemas en su vida diaria, siguiendo un método de planificación sistemático
Reestructuración cognitiva.
Se educa al paciente para que comprenda la relación causal entre cogniciones, afecto, conducta, craving y consumo de drogas; y se entrena en la modificación de cogniciones disfuncionales. (desde el psicoanálisis la pulsión no tiene educación).
Programas de rehabilitación.
El objeto es vincular al paciente a centros especiales de empleo, entrenamiento en habilidades de la vida diaria, aprovechamiento estructurado del tiempo libre, formación, Centros Específicos de Enfermos Mentales, Centros de Reinserción Social, y programas de viviendas tuteladas o asistidas.
Prevención de recaídas.
Técnicas cognitivo-conductuales: identificación de las situaciones de alto riesgo de consumo, autorregistro y análisis funcional del consumo de drogas, entrenamiento en habilidades de afrontamiento ante el consumo, estrategias para el afrontamiento del craving, diferencia entre caída (consumos aislados) y recaída, detectar y afrontar los pensamientos asociados al consumo y entrenamiento en solución de problemas.
Terapias ocupacionales y recreativas. Tienen la finalidad entretener al sujeto, de subirle el ánimo.
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