1. ¿Qué es la psicosis?
Al desplegar el término psicosis nos vincularemos necesariamente a la psicopatología. Definiremos esta como la gestión del dolor psíquico, con mayor o menor solvencia, devenido del contacto con la realidad, y que subsidiariamente no está compensado por la cuota de placer correspondiente.
La relación con la realidad ha de esta presidida por una capacidad de tolerancia a ese dolor; esta tolerancia va a estar estrechamente vinculada a factores de carácter constitucional y ambiental; de los primeros, nacemos con ellos y tienen la característica de marcar los límites del desarrollo de nuestras capacidades.
Los factores ambientales están relacionados con la intervención del entorno: estimulando y desarrollando los límites que permiten las condiciones biológicas, o, por el contrario, bloquea, inhibe, o frena las potencialidades que en principio tenemos.
El dolor psíquico es central para poder entender la cuestión psicótica. El dolor psíquico deviene del contacto con la realidad; durante el proceso de desarrollo, se puede alcanzar el tolerarla con el objetivo de modificarla, bien por uno mismo o con ayuda; el bebé espera la presencia de la madre para que cuando tenga hambre lo alimente, cumplimentándose la modificación de la realidad que hasta ese momento era displacentera por la que deviene satisfactoria, equilibrándose e inaugurando el sistema displacer-placer. En otros momentos puede acontecer que por la potencia demandante de la demanda biológica, o por cuestiones de tipo externo como puede ser que el entorno (la madre) no responda a la demanda del bebé o también que su presencia sea tardía, entonces se precipita la evitación de esa realidad porque es insoportable.
La personalidad se va “armando” en este devenir donde emerge la tolerancia o la posibilidad de modificar el resto proveniente del contacto con la realidad (displacer) o la evitación de ella por su insoportabilidad.
La cuestión psicótica está caracterizada por la tendencia a evitar la realidad; en cambio, el despliegue de la tendencia a modificarla se ubicará como funcionamiento no psicótico. Es preciso señalar que la personalidad psicótica no conlleva necesariamente que sea solo psicótica, al cien por cien, sino que acompañados por Bion diremos que en la personalidad existe una parte que es psicótica y otra que se salva de ello, no -psicótica. Es decir, un sujeto será clínicamente psicótico cuando en el desarrollo de su personalidad ha predominado el funcionamiento de la parte psicótica, la evitación.
Dentro del campo psicótico, según el ordenamiento psicopatológico clásico, se ubica la paranoia, las esquizofrenias (también la esquizofrenia paranoide) y el trastorno bipolar o psicosis maniaco-depresiva.
2. Elementos de la personalidad psicótica
Señalamos los elementos que destacan en la personalidad psicótica: el narcisismo y la escisión. La estructura narcisista es una organización defensiva en la que intervienen tanto la parte psicótica como la no psicótica del individuo.
Freud postula el narcisismo primario y el secundario. El primario es un estado iniciático donde el niño catectiza la libido sobre sí mismo. Esta organización narcisista primaria prepara para la disposición de depositar la libido en objetos más allá del propio cuerpo, en el exterior. Cuando se produce una involución, una vuelta de la libido hacia el Yo retirando las catexias de los objetos exteriores, la denominación es de narcisismo secundario. Esta es la cuestión que acontece en las afecciones narcisistas o psicosis: se sustrae la libido del exterior y se reconduce al Yo.
La escisión, que proviene del concepto de desdoblamiento de las funciones psíquicas postulado por Bleuler al abordar la esquizofrenia, es un elemento central en la psicopatología de las psicosis. Para Bleuler, el desdoblamiento en la esquizofrenia alcanza a la capacidad asociativa del paciente, discontinua, y a la dificultad de acomodación de la afectividad.
Igualmente postula algo fundamental y que incide en la terapéutica de las psicosis, al menos para tenerla en cuenta, referido al sentido de realidad. Sostiene que esta no está totalmente ausente en el paciente esquizofrénico, sino que se ausenta (nota fundamental) en la medida en que la siente como amenaza respecto de sus complejos.
Por lo tanto, Bleuler sostendrá que en el esquizofrénico coexiste la idea delirante con estados de lucidez o de conciencia. Conllevará la posibilidad de que el propio sujeto del delirio, en otro momento, pueda criticarlas desde un posicionamiento no-psicótico.
La escisión permite que las ideas delirantes estén separadas de la personalidad, bajo la consecuencia de que para el propio sujeto la producción de su actividad mental pertenezca al aparato psíquico de otro que no es él.
La escisión y la introyección/proyección son procesos primitivos que participan de la construcción de la personalidad relacionado con la realidad. La alteración de estos procesos en el desarrollo temprano del individuo será participante activo de la construcción de la personalidad psicótica. Su consecuencia es que el manejo de la realidad interna y externa quedarán afectados.
El proceso de la introyección/proyección se sostiene en un principio biológico que señala la necesidad de intercambio con el medio ambiente, preciso para la supervivencia del individuo. Exige el introducir algo de fuera, introyección, que permita el funcionamiento de la energía que sostiene al organismo y, correlativamente, expulsará el desecho, proyección, proveniente de la metabolización que ha realizado. En esta doble situación, metabolización y expulsión del desecho, conviene que exista un equilibrio, y que sea favorable a aquello que incorpora, beneficioso para el desarrollo y crecimiento; en caso contrario, que el resto de la operativa sea significativa en lo que expulsa estaremos ante lo patológico de la introyección/proyección.
La escisión se justifica por la situación de indefensión en la que se encuentra desde el nacimiento el individuo; esta vulnerabilidad va a conllevar una dependencia extrema de su entorno justo para su supervivencia y existencia. Este entorno serán los primeros objetos para el bebé; estará, por la indefensión, llamado a confiar en ellos. Este encuentro con esos otros devendrá en experiencias vívidas satisfactorias vinculadas a los objetos que las producen, y otras experiencias vívidas que reportarán dolor, cuyo destino será el rechazo junto con los objetos que la han producido.
Estas alteraciones se sustentan en el dolor mental derivado del contacto con la realidad. O esta es muy traumática, o quizá la capacidad de tolerancia para la que está equipado el individuo es baja y limitada.
3. Respuestas psicóticas ante el dolor
Ante el dolor, caben algunas respuestas. Y estas serán tomadas por síntomas. Una de las respuestas son las alucinaciones, delirios e ideas sobrevaloradas; otras respuestas se ubican como reacciones de déficit, indicativas de un deterioro mental concretándose en inhibición, empobrecimiento mental, vacío (ocurre en una de las partes escindidas, se trata de un vacío mental estructural).
En la psicosis se precipita una catástrofe narcisista; el sujeto retira la atención del mundo exterior (objetos) volviéndola sobre sí. Existe una muerte de lo psíquico directamente relacionada con el triunfo del narcisismo; se retiran el interés por los objetos en beneficio del yo. Esto dificulta la transferencia, y, por tanto, el posible tratamiento.
4. Consecuencias del dolor psíquico
Las consecuencias estarán relacionadas con la gestión del dolor derivado del contacto con la realidad. Tres áreas quedarán afectadas en la personalidad de la personalidad psicótica: El pensamiento, el cuerpo y el manejo con el exterior.
El pensamiento quedará afectado en el campo simbólico, dando lugar a que el individuo se maneje con predominio del pensamiento concreto. Para acceder al símbolo el sujeto ha de hacer el duelo por el objeto; el símbolo sustituirá al objeto y he aquí la dificultad porque la tolerancia al dolor es limitada y, por tanto, será correlativo a hacerse valer del símbolo. En su ayuda, acudirá el pensamiento concreto, de esta forma se acomoda la realidad del objeto a lo que se piensa (literalidad).
Otra de las consecuencias a nivel del pensamiento en su función de la gestión/limitación del dolor es el delirio. Cuando el sujeto se encuentra en la vertiente no-psicótica consigue percibir la realidad tal como la percibe, tolerando el dolor en función de la concepción de la realidad. En cambio, el funcionamiento psicótico de la personalidad no consigue manejarse en este proceso, cuestión que le empuja inevitablemente a concebir una realidad que le sea más tolerable, menos dolorosa, y que se concreta en el pensamiento de tipo delirante.
El pensamiento delirante quizá sea una de las características más relevantes de la personalidad psicótica. El individuo crea mundos paralelos con el objeto de hacerlos intervenir ante una realidad que resulta insoportable. La ideación delirante significa una forma de confrontar radicalmente el dolor de la realidad. Igualmente, otra de sus características, ya apuntadas, es la separación (escisión) que se dirige a la fragmentación de la realidad y del propio aparato perceptivo.
Su afectación al cuerpo se articula en el par soma y el cuerpo. Como normalidad, la personalidad asume el psique y soma dando prioridad a la primera. En cambio, en el funcionamiento psicótico este orden es al contrario; el cuerpo recibe lo que no ha podido ser metabolizado y contenido por la psique. Su consecuencia son la formación de síntomas hipocondríacos, que pueden dar lugar en su momento a delirios somáticos.
La última área que hemos señalado es el referente al funcionamiento en el exterior; por ejemplo, en ámbitos como la comunicación y contexto relacional. La comunicación estará afectada justamente por la propia división de psicótico y no-psicótico; hay que averiguar desde que posicionamiento se esta dirigiendo el paciente. Respecto al aspecto relacional, podemos invocar a la transferencia: el conflicto que vive en el interior lo expulsará fuera, mediante la proyección, mientras que el analista se convertirá en la parte no-psicótica. Podemos augurar la expectativa del paciente que espera del analista que pueda acceder a su organización no psicótica de la personalidad para abordar y contener el funcionamiento psicótico.
5. Etiología de las psicosis
Las causas se ubican en momentos tempranos del desarrollo. Se gestan durante el primer año de vida. Es un periodo donde el bebé es totalmente dependiente; aún no tiene la capacidad de distinguir-se entre su madre y él, o, si se prefiere, entre el yo y el no-yo, o entre el exterior y el interior.
Es un tiempo marcado por las confusiones, por las emociones intensas, violentas y difíciles de metabolizar. Justamente, en estos momentos se precisa la presencia de un otro que auxilie a contener las emociones desbordadas del bebé. El acento está en las dificultades maternas para auxiliar al bebé en esta tarea. El tránsito de esta etapa definirá la diferencia entre una patología psicótica y neurótica.
Lacan estudió la psicosis. Su postulación indica que se precipita la psicosis en la medida en que el sujeto no ingresa al orden simbólico y utiliza el proceso de forclusión o rechazo.
Lacan distingue dos tiempos en el complejo de Edipo. Un primer momento en que la escena se dirime entre la madre, el niño y el falo. Hay, pues tres intervinientes en este primer tiempo. El segundo está marcado, y significado, por la entrada en escena del padre que será quien aporte el símbolo y la ley, reconstituyéndose la escena y conformándose finalmente en cuatro elementos: madre, hijo, falo y padre.
El psicótico no accede al segundo momento del Edipo, se acoge al mecanismo de forclusión, rechazo del Nombre del padre; no se produce el cambio de la función materna y su ley por la función paterna.
André Green postula el término de la madre muerta. Hace referencia a las madres que a pesar de estar presentes no despliegan vitalidad emocional para con su bebé. Los hijos son cuidados de forma eficiente, pero bajo modo autómata sin dar-se a una entrega cariñosa con una mirada cálida.
6. Tratamiento de la psicosis
En primer lugar, será importante desplegar un dispositivo concreto en función de nuestra intervención con la personalidad psicótica. Este dispositivo será amplio si nos ubicamos en un Centro (hospital) o un centro de salud, y menos amplio, porque no ha lugar, respecto de una atención terapéutica llevada a cabo en un consultorio psicológico donde el único profesional interviniente es el profesional que atiende.
En los primeros, el despliegue se llevará a cabo con la colaboración e intervención de otros profesionales que tendrán, en un primer momento, la dirección terapéutica de contención y que, posteriormente, se articularán sus intervenciones desde lugares transferenciales distintos.
Esta contención en el espacio terapéutico individual estará a cargo del propio profesional; estará llamado a hacer de continente de las proyecciones del paciente. Esta acogida de este material será metabolizado y devuelto al paciente con una respuesta adecuada, que será la que le será ofrecida para que pueda instrumentalizarla frente a la realidad penosa que le invade.
Este proceso permite al paciente ser partícipe de cómo su proyección es tolerada por el profesional, al menos lo suficiente para que le permita para dar una respuesta adecuada, que a su vez pueda ofrecer al paciente una introyección sobre cómo contener el dolor psíquico derivado de la realidad. Esta devolución al paciente es un aprendizaje concreto.
Dos son las problemáticas suscitadas para el tratamiento de la personalidad psicótica: una ha sido sobre su incapacidad de transferencia. Esta cuestión ha quedado resuelta bajo el señalamiento de que más bien lo que se precipita es una transferencia muy intensa, masiva, y por ello resulta difícil para tomar distancia y elucidarla.
La otra, su incapacidad para el pensamiento simbólico (manejan el pensamiento concreto por la linealidad entre el pensamiento y la percepción) que dificulta toda la parte del trabajo del profesional de las interpretaciones y el símbolo. Si bien el postulado es correcto, precisa de la matización de que esta ausencia de lo simbólico no lo es en su totalidad; tienen una capacidad de simbolización limitada, pero existe, y nos podemos valer de ella.
Podemos sostener la indicación que la articulación de un posible tratamiento de la psicosis va a depender de circunstancias tanto del paciente como del profesional (Lacan exhortaba a no ceder ante la psicosis).
Hemos indicado que una de las características de la personalidad psicótica es su limitación acerca de su tolerancia al dolor psíquico. Por ello, conviene evaluar su incapacidad de tolerancia, en lo que hemos denominado en la clínica el uno por uno, al igual que tendremos en cuenta el resto de la personalidad del paciente; indagaremos sobre su capacidad cognitiva y sobre la disposición de su parte no-psicótica para colaborar con el profesional.
Otro elemento importante ante un eventual tratamiento es el entorno. Debemos de indagar de que en el ambiente del paciente no se prodigue un círculo repetitivo basado en una necesidad de re-proyectar las propias dificultades que van a ser consecuencia de las masivas proyecciones del paciente psicótico. Esto llama a que en la familia exista una cierta tolerancia respecto del funcionamiento psicótico que la propia intervención terapéutica pueda precipitar.
En este trayecto sobre el entorno, subrayamos la importancia de las intensas proyecciones del paciente, de las cuales, el profesional tendrá que acogerlas (y está será la otra parte determinante en un posible tratamiento). Para poder hacerse cargo, el terapeuta estará llamado a realizar su propia experiencia terapéutica, además de contar con un bagaje teórico-conceptual importante que permita el abordaje de elementos profundos de este tipo de personalidad psicótica.
Para profundizar más…
En este artículo hemos hablado sobre qué es la psicosis, sus causas, síntomas y tratamiento, pero si quieres saber más sobre ello, en Isfap disponemos del Curso Experto en Psicología clínica y psicoterapia en adultos.
