Qué es el trastorno psicoafectivo y cómo se trata

I. El Trastorno esquizoafectivo

A grandes rasgos, en un acercamiento al Trastorno Esquizoafectivo, diremos que es definido como un solapamiento de la sintomatología psicótica (delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento igualmente muy desorganizado, sintomatología negativa como la expresión emotiva disminuida o la abulia) y los trastornos del estado de ánimo (la manía y la depresión), cuestión que les hace que se asigne al trastorno a categorías distintas. De esta forma, el Trastorno Esquizoafectivo involucra a la percepción y a los procesos emocionales.

En los inicios del despliegue de las ediciones de los Manuales, esta presentación era considerada como un subtipo dentro de la esquizofrenia: en el DSM-I se signaba como reacción esquizofrénica, tipo esquizoafectivo; en el DSM-II como esquizofrenia, tipo esquizoafectivo excitado y depresivo. Ya en el DSM-III se postula el trastorno esquizoafectivo como una entidad gnosológica particular; en cambio, es el único diagnóstico sin criterios operacionales explícitos.

En la revisión del DSM-III-R se establecen los criterios diagnósticos, determinando una diferencia con la Clasificación CIE de la OMS. Destaca que la remisión sintomática entre episodios y la mejor evolución no fueron incluidas como criterios diagnósticos. Las siguientes revisiones no realizaron modificaciones significativas hasta el actual DSM-5.

En el DSM-5 los criterios diagnósticos del DSM 5 para el diagnóstico del Trastorno Esquizoafectivo indican:

A. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con el Criterio A de esquizofrenia.

Nota: El episodio depresivo mayor ha de incluir el Criterio A1: Depresión del estado de ánimo.

B. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo (maníaco o depresivo) durante todo el curso de la enfermedad.

C. Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. El trastorno no se puede atribuir a los efectos de una sustancia (p. ej., una droga o medicamento) u otra afección médica.

Especificar si:

Tipo bipolar: Este subtipo se aplica si un episodio maníaco forma parte de la presentación. También se pueden producir episodios depresivos mayores.

Tipo depresivo: Este subtipo sólo se aplica si episodios depresivos mayores forman parte de la presentación.

Especificar si:

Con catatonía

Previamente al establecimiento del término psicosis esquizoafectiva, precipitado por Jacob Kasanin (1933), ya existía la idea de identificar un tipo de manifestación clínica donde estaban presentes los síntomas característicos de la esquizofrenia, pero con la diferencia de la ausencia de la evolución clásica de esta patología (psicosis esquizofreniforme, psicosis cicloide, psicosis reactiva).

Kraepelin, por su parte, dividía las psicosis en dos: la esquizofrenia (demencia precoz) y los trastornos del humor (la psicosis maniaco-depresiva) bajo el sustento de que estas categorías presentaban una etiología, evolución singular y neuropatología.

Tal como el nombre denuncia, trastorno esquizoafectivo, estimula una asociación entre esquizofrenia y síntomas relacionados con el ámbito emocional y afectivo. La descripción de los pacientes en los que se basaba Kasanin tenían psicosis agudas, pero con una remisión completa en un período de tiempo corto.

En dicha descripción (se trataba de nueve casos) se les describe con características singulares, atípicas, tomando distancia de los criterios formales de la esquizofrenia. Eran pacientes jóvenes, con un adecuado ajuste social premórbido e inteligencia normal o superior, que presentaban una alteración psicótica de comienzo irruptivo, súbito, al que le antecedía un estado de depresión latente y un evento vital estresante significativo cuya función era ocupar el lugar de desencadenante. Así, presentaron una compensación rápida e intensa con una duración limitada.

Manifestaron inestabilidad emocional, distorsión de la realidad y presencia de impresiones sensoriales falsas, en ciertos casos. Su recuperación fue rápida, y en un tiempo largo su evolución fue sin manifestación de dichas sintomatologías.

Hay que señalar que la enfermedad esquizoafectiva no adquiere un estatus notable notoriedad en la Psiquiatría hasta que fue postulado como trastorno esquizoafectivo en los manuales. Siempre ha conservado su cuestionamiento como entidad y sometida a análisis, reflexión y crítica.

Desde la orientación psicoanalítica, los elementos que considera para entender a las psicosis esquizoafectivas son desde el modelo pulsional; el Borderline tiene múltiples puntos de fijación (oral y anaI), que alcanzarán el producto actuando en forma sostenida a lo largo de todo el desarrollo evolutivo con el desenlace de una disminución en la progresión de todas las fases.

Otros elementos signados es la relación de objeto, animado por el posicionamiento Kleiniano. Así, el escenario del Borderline es el inicio de la posición depresiva, punto de conexión entre la posición depresiva y esquizoparanoide.

Desde los modelos del self, Grenacre propone la ruptura de una microsimbiosis focal intraself que se armaría en una parte del self mediante la identificación proyectiva intrapsíquica como una de las causas que da origen a este trastorno.

II. Inicio del Trastorno esquizoafectivo

La edad de inicio del Trastorno Esquizoafectivo suele precipitarse en la vida adulta temprana. También es factible su emergencia durante la adolescencia o posteriormente.

Según la edad de la persona que empieza a experimentar los síntomas, en los adultos jóvenes suele establecerse el Trastorno Esquizoafectivo de tipo bipolar, y, en cambio, en los adultos mayores suele establecerse el Trastorno Esquizoafectivo de tipo depresivo.

III. Prevalencia del Trastorno

Se estima que la incidencia en la población es del 0,3%. Su frecuencia es de una tercera parte de la población afectada por la esquizofrenia.

Los datos aportan que es mayor su incidencia en la población femenina, debido a la influencia de la sintomatología de tipo depresivo ya que es mayor en las mujeres respecto de los varones.

IV. Síntomas de la Psicosis esquizoafectiva

En general, El Trastorno Esquizoafectivo se diagnostica durante el periodo de enfermedad psicótica, por lo aparatoso de su sintomatología. Los episodios de depresión o manía se precipitan durante el desarrollo de la duración de la enfermedad.

Hacemos la distinción de síntomas principales y accesorios respecto del término clásico psicosis esquizoafectiva:

Los llamados síntomas principales son un conjunto que se encuentran casi siempre presentes. Nos referimos a los siguientes:

1) Confusión

Es un síntoma frecuente en la evolución del paciente; también es posible que en el inicio de la enfermedad se precipite un síndrome confusional. En otros casos, la confusión es el síntoma principal, y, justamente, a esta forma clínica se la denomina psicosis esquizoafectiva a forma confusional.

A pesar de que sea una forma frecuente, formula problemas de diagnóstico diferencial a los profesionales de la neurología (epilepsia, accidentes vasculares encefálicos, hematoma frontal, etc. y de la psiquiatría, en tanto puede coexistir con las psicosis tóxicas (drogadicción, alcoholismo) y con las psicosis epilépticas.

En los casos Borderline, a raíz de una pérdida de objeto, ingieren sustancias tóxicas (en el caso de intento autolíticos) y se precipita un desarrollo de una psicosis confusional; En estos casos, los factores químicos se suman a los psicológicos. El cuadro psicótico, en general, se resuelve satisfactoriamente (si no concurre la iatrogenia)

En las psicosis esquizoafectivas, desde el punto de vista psicoanalítico, la confusión denuncia el fracaso de la disociación, tal como lo expusieron en su momento Klein, Etchegaray y Basili; En cambio, Fairbairn postula la expresión del fenómeno esquizoide (esto es, la doble disociación en el yo y el objeto).

2) Psicosis reactivas breves (DSM-III-R y DSM IV.)

Precipitación rápida. Las denominaciones que se precipitaron como consecuencia de la I y Segunda Guerra Mundial fueron little psychosis (pequeñas psicosis), drop psychosis (psicosis en gotas). Pero las posteriores guerras (vietnam, Corea) facilitaron un mayor conocimiento de ellas, rectificando el término de pequeñas como se adujo en un inicio y ni siquiera que fuera solo la guerra un motivo de su desencadenante.

En Corea y Vietnam, se observó que no eran ni tan pequeñas, ni estaban tan circunscritas al campo de batalla; se habló no sólo de minutos, horas y días de duración, sino de semanas.

Posteriormente, surgieron otros autores que han postulado que la duración de estas pequeñas psicosis puede alcanzar los tres y cuatro meses. En el caso de que los síntomas persistan podemos pensar en la eficacia de la iatrognia o que se trata de un diagnóstico Borderline.

3) Desvanecimiento de los síntomas.

No hay necesidad de tratamiento farmacológico, tal como indica Basili, porque tienen a extinguirse, eso sí, bajo la condición de que no exista iatrogenia.

Esto puede acontecer, por ejemplo, mediante la relación del sujeto con el psicoanalista en el medio del internamiento. Esta situación permite recuperar la relación con el objeto, y sus cualidades, signadas en:

• Bueno
• Aceptado
• Valorizado
• Necesitado
• Dominante
• Frecuentemente como objeto transicional de Winnicott. La pérdida del mismo provocaría la precipitación de las psicosis esquizoafectivas.

4) Para Basili, una de las constantes de los síntomas es que no se producen defectos esquizofrénicos ni yoicos (siempre ha de tenerse en cuenta la iatrogenia).

Un ejemplo de ello es la psicosis esquizoafectiva de Newton.

En pacientes internados en un medio hospitalario no adecuado, es importante la medicación en la medida en que disminuye el período agudo. La identificación proyectiva psicótica, el delirio y las alucinaciones tienen una mayor eficacia en el yo, con la posible confluencia de que los defectos yoicos secundarios se sumen a los primarios.

En resumen, indicaremos que la evolución y el pronóstico de las psicosis esquizoafectivas son favorables (son las llamadas esquizofrenias de curso benigno, bajo la condición, una vez más de la iatrogenia). También debemos de indicar que no es tan favorable el pronóstico del cuadro Borderline que las pudo originar.

5) Diagnóstico psicoanalítico de personalidad Borderline

El criterio diagnóstico de Borderline es amplio. La psicosis esquizoafectiva es el momento psicótico del sujeto Borderline, justamente por activación de un núcleo psicótico.

La psicosis esquizoafectiva sólo se presenta en los casos de borderline; en realidad, los informes clínicos indican que es poco probable que los sujetos Border no presenten en su evolución un micro o macroepisodio de psicosis esquizoafectiva.

6) Fármacos

La depresión y las ansiedades de abandono son los elementos que articulan la productividad psicótica (delirio-alucinaciones). Los síntomas antidepresivos desaparecen con la precipitación del delirio y las alucinaciones. En cambio, el insomnio no se atempera con la farmacología antidepresiva.

Basili indica que la psicosis esquizoafectiva sería la expresión de un intento penoso y fallido de restitución de una depresión psicótica.

7) Prueba de realidad.

El sujeto Borderline puede tener alterados el sentido y la relación con la realidad; en cambio, la prueba de realidad está conservada. Esta se pierde cuando el sujeto borderline se psicotiza; puede recuperarla mediante la confrontación tal como apunta Kernberg ubicándose de nuevo como Borderline.

8) Pérdida o vivencia de pérdida de un objeto externo real.

En el contenido manifiesto la pérdida es referida a la sexualidad o al trabajo, por ejemplo; en cambio, bajo el contenido latente puede hallarse como el control omnipotente del objeto, y también de una forma más inconsciente a la pérdida de un objeto conformado en el sí mismo

Síntomas accesorios

Son aquellos que pueden estar o no en el cuadro. Va a estar vinculado con las cualidades del objeto perdido y el grado de fortaleza yoica.
Como síntomas accesorios, señalamos:

• Las alteraciones en el pensamiento y percepción (delirio y alucinaciones)
• Alteraciones en la imagen corporal.
• La autoestima puede verse disminuida, de la misma forma que el sentimiento de identidad.
• Por el contrario, puede aumentar la confusión y verse afectado el síndrome de difusión de identidad
• Incremento del control omnipotente del profesional que atiende (transferencia-contratransferencia) o también del propio paciente.
• Puede suceder un aumento de la dependencia en función de la idealización, y de la agresión, pudiendo afectar a la destrucción i vivencia de destrucción del objeto.

Si la restitución es a nivel psicótico se producirán formas paranoide, maníaca, melancólica, hipocondríaca, catatónica; en cambio, si la restitución es a nivel psicopático se producirá una esquizofrenia psicopática perversa. Y por último, sil a restitución es a nivel neurótico, dará lugar a las llamadas locuras neuróticas de carácter fóbico obsesivo e histérico (Bleger).

V. Pronóstico del Trastorno Esquizoafectivo

En general podemos indicar que el Trastorno Esquizoafectivo puede tener mejor pronóstico que la esquizofrenia. Y, al contrario, su pronóstico puede ser peor que en el caso de los trastornos del estado de ánimo. Debemos de estar advertidos de que los síntomas relacionados con los problemas de la percepción conllevan un cambio cualitativo muy abrupto respecto de un sujeto que no vive este trastorno; y en cambio, las alteraciones del estado de ánimo pueden ser tomadas como una cuestión cuantitativa.

La mejoría que puede darse es tanto de orden funcional como neurológico. Es importante tener en cuenta que cuanto mayor sea la prevalencia de sintomatología psicótica existirá más cronicidad del trastorno. También a mayor duración será equivalente a una mayor cronicidad.

VI. Tratamiento psicoterapéutico

Como hemos venido indicando en el texto, la psicoterapia dinámica será apropiada desde los primeros inicios de los síntomas tan incapacitantes como los psicóticos. Conviene que el sujeto puede manejarse de forma distinta con sus objetos, auspiciados por el lugar del analista en el sentido transferencia -contratransferencia, para poder ubicarse en otra posición en relación a los objetos y que puedan ser tomados como buenos, aceptados y valorizados.

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