I. Introducción
El suicidio es desde hace ya tiempo, aunque no se reconozca como tal, un problema de salud pública. No hay datos publicados sobre el número de llamadas que recibe emergencias los fines de semana acerca de los suicidios; sin embargo, sí podemos afirmar que este número de llamadas es altamente preocupante, más allá de las denominadas conductas de riesgo, sobre todo las practicadas por adolescentes, como entrar en coma etílico y ser trasladados a urgencias hospitalarias.
En la época actual que vivimos se ha puesto en liza la importancia de la salud mental, donde los presupuestos públicos para la atención psíquica son muy escasos y donde las trabas de acceso para que los ciudadanos que lo precisen puedan alcanzar un contacto y tratamiento con profesionales son altas, el problema de la atención al suicida es, en la misma proporción, una atención con grandes dosis de ausencia.
Últimamente, todos los años se viene repitiendo los datos de que pierden la vida más personas por suicidio que por VIH, por cáncer de mama, o incluso por conflictos armados. Cada año se suicidan casi un millón de personas, (los datos para la OMS se cifran en 800.000) siendo el doble de las víctimas que por homicidio. Se estima que cada adulto que se quita la vida, otros 20 han realizado el intento; además del dato consiguiente que confirma que cada suicidio afecta íntimamente al menos a otras seis personas (del entorno cercano del suicida).
Entre las personas jóvenes, el suicidio es la segunda causa de muerte; el primer lugar lo ocupa los accidentes de tráfico.
Desde el género, diremos que la prevalencia es mayor entre los varones, fundamentalmente en aquellos países donde los ingresos económicos son más elevados, dictando la estadística que es tres veces mayor en los varones que en las mujeres.
Los países donde el número de suicidas es más alto son Rusia, Finlandia, Lituania, China, Groenlandia, Hungría (recordemos a uno de sus ilustres escritores, Sandor Marai); en nuestro entorno más cercano se encuentra Bélgica y Suiza, por delante de España que se encuentra en la posición número 59 de esta estadística.
Conviene desarrollar y establecer una dirección de prevención del suicidio, tratarlo como una prioridad de salud pública, desde la óptica no sólo por las muertes por esta causa, sino, además, por los efectos que tiene en la salud mental de los círculos sociales de las personas del suicida.
Desde esta visión psicosocial, podemos tomar al suicidio como un emergente social, donde el sujeto es portavoz, síntoma, de lo son capaces de producir las instituciones desde la familia, pasando por la educación y las instituciones sociales y religiosas, enmarcado en un contexto social que lo estructura. Ya Freud indicó en el malestar en la cultura que una de las fuentes de este malestar consiste en las relaciones de los hombres con los otros y con las instituciones.
Por su parte, K. Marx señaló que el suicidio es un síntoma de la organización defectuosa de la sociedad moderna; es más manifiesto en los tiempos de desempleo industrial y cuando se desarrollan las bancarrotas en serie (Una contribución a la crítica de la economía política).
Desde la historia social, el suicidio no es un fenómeno producto de las sociedades modernas; ya en la mayoría de las ciudades-estado de la antigua Grecia el suicidio estaba penalizado. En Atenas, los sujetos que se suicidaban sin la aprobación del Estado no se les concedía los honores de un entierro normal.
En la antigua Roma, que inicialmente era permitido, posteriormente fue tomado como un crimen contra el Estado, derivado de sus costos económicos.
En épocas posteriores a Atenas y Roma, el suicidio siempre ha sido sancionado como un pecado en la Europa cristiana; en el Concilio de Arlés del 452 se estimaba como una obra de satanás, donde los suicidas eran excomulgados.
En los albores del siglo XV y XVI, la actitud contra el suicidio comenzó a cambiar, lo cual no impidió que, en el barroco, en Francia, se emitiese en 1670 una ordenanza criminal sobre el suicidio. Así, el cadáver del suicida era arrastrado por las calles, cabeza abajo y, arrojado o colgado de una pila de basura.
Un siglo después, en el siglo XVIII, en Inglaterra se legisla la equivalencia entre suicidio y asesinato (la realización de un crimen), Fue tomado de tal forma hasta la ley sobre el suicidio que se aprobó en el siglo XX, en el año1961.
El estatus del suicidio se modificó en Europa a partir del siglo XIX. Pasó de ser tomado por pecado a ser originado por la locura.
En España el suicidio no es un delito; en cambio, sí lo es su facilitación o instigación por terceros.
Desde el orden religioso, la condena al suicidio es la norma. Bajo las diversas formas de cristianismo, el suicidio es un pecado auspiciado por la influencia de los pensadores de la Edad Media (Agustín de Hipona y Tomás de Aquino). El suicidio se enfrenta al orden natural del plan de Dios para el mundo.
También es sancionado desde el judaísmo que considera que la vida es sagrada donde no tenemos el derecho de acortarla en ningún caso. Los suicidas son tomados como homicidas siendo un delito grave en la medida en que el suicidio conlleva la negativa a considerar la vida como un regalo divino.
II. Reformulación del suicidio
Proponemos realizar una reformulación del tema que nos ocupa; es más importante e incluso más centrado elevar la pregunta de qué es lo que podemos hacer por un suicida, bajo sus diversas fórmulas. Más que el tipo de terapia para un suicida, como si hubiera una para este tipo concreto de actos, conviene adentrarnos en qué le sucede a un sujeto para alcanzar este estatus donde se precipita el acto del suicidio, es decir, aportar algunas palabras acerca de este acto, para intentar ubicarnos frente a ello y así poder guiar nuestra intervención con un sujeto que bien porta esta determinación y acude a consulta, aunque no sea por este motivo directo, o bien que ya ha pasado al acto suicida de forma fallida y que puede ser remitido por los propios familiares, o por una institución o, estaríamos en el mejor caso, por el propio sujeto que quiere desanudar algunas preguntas, a las cuales ya tiene respuesta inconsciente. De esta forma, estaremos propiamente orientados para dar algún tipo de respuesta ante estos abordajes.
III. El suicidio
Aunque Freud no abordó la temática de una forma sistemática, si dejó sus consideraciones a lo largo de su obra a partir de sus intervenciones clínicas.
Así, postuló que el suicidio podía ser el desenlace de un conflicto psíquico llevado a cabo por pulsiones opuestas, donde se establece una tendencia al autocastigo manifestada habitualmente en forma de autorreproches o bien prestando su aporte a la formación del síntoma.
En La etiología de la histeria, Freud considera que el suicidio, junto con otros actos que realizan las histéricas responden a un acontecimiento, pero con la característica de que cobra valor traumático retroactivamente a partir de un suceso actual. La razón de ello es debido a la no tramitación del afecto que el recuerdo albergaba al ubicarse inconscientemente.
Por ejemplo, el caso Dora le permitió esgrimir el estatuto de llamado, característico de algunos actos suicidas. Este estatuto de llamado de las tentativas de suicidio será lo que permitirá a Lacan ubicarlo bajo la perspectiva del acting out.
En un caso de neurosis obsesiva le permitió aunar la relación existente entre el suicidio y la ira inconsciente contra otra persona, los reproches y la culpa. Sostuvo que los impulsos suicidas neuróticos son, generalmente, autocastigos por deseos de muerte dirigidos a otros. Por eso, la pregunta que se le puede hacer a un suicida es a quien realmente quiere matar; ciertamente no se trata del propio sujeto que realiza el acto, sino de otro. Esta tesis la pudo completar Freud cuando realizó la comparación entre duelo y melancolía, cuyo resultado fue que el yo solo puede darse muerte si puede tratarse a sí mismo como objeto y dirigir la hostilidad que recae sobre un objeto, en posición de subrogamiento de la reacción originaria del yo hacía objetos del mundo exterior
En el texto de Duelo y melancolía, Freud considerará que la inclinación en la melancolía al suicidio responde a la regresión desde la elección narcisista de objeto hasta el narcisismo, así como a la ambivalencia de amor/odio que existe con el objeto que se ha perdido. El yo es tomado como objeto al cual se vuelcan toda clase de ira y agresividad, obteniendo en ello una satisfacción sádica al equilibrar el odio por el objeto, que ocupa el lugar del conflicto de ambivalencia.
De esta forma, Freud propició el entendimiento sobre la tendencia suicida del melancólico, tras postular que la ira del sujeto enfermo recaía a la vez sobre el yo propio y sobre el objeto amado-odiado.
A su vez, le permitió a Freud mediante el tema del suicidio exponer la severidad hipercrítica del superyó en su juicio al yo en la melancolía. Esta instancia psíquica es como un cultivo puro de la pulsión de muerte, que cuando el yo no logra defenderse de él mediante el vuelco a la manía, alcanza a ubicar al yo hacia la muerte. Hizo la distinción de que a pesar de que en determinadas formas de la neurosis obsesiva los reproches de la conciencia moral son igualmente penosos y martirizadores, no se precipita por eso a darse muerte, al revés de lo que sucede en la melancolía, en la medida en que la conservación del objeto le garantiza la seguridad de su yo.
En el caso que se muestra en el texto de Sobre la psicogénesis de un caso de homosexualidad femenina, Freud señala que:
“…no halla quizá la energía psíquica para matarse quien, en primer lugar, no mata a la vez un objeto con el que se ha identificado, ni quien, en segundo lugar, no vuelve hacia sí un deseo de muerte que iba dirigido a otra persona” .
Es novedoso que Freud destaque que el sujeto, simbólicamente, toma el lugar del objeto deseado en el intento suicida que plantea el caso. Esta identificación al objeto será lo que posteriormente Lacan sustentará como pasaje al acto.
Estas formulaciones freudianas en relación al suicidio permiten destacar:
- El suicidio como asesinato. Mediante la identificación del yo del sujeto con el objeto al cual se le destina el deseo de muerte; el acto del suicida hace cumplir dicho deseo.
- La relación entre culpa y suicidio. La tenencia de deseos de muerte contra un objeto se vuelve contra el yo al presentarse en la conciencia como culpa. En la Melancolía el superyó injuria al yo de forma sádica.
- Freud, postula diferenciaciones éticas de las formas en que el suicidio se precipitó en su abordaje clínico. Fue apelado como llamado o también como intento serio (caso de la joven homosexual).
IV. Suicidio y acto en Lacan
De forma inicial, para Lacan un acto es una palabra, propio solo del hombre. Señala que en todo suicidio aparece un significante en acto, eso sí, uno distinto.
Ese significante aparecerá al ser leído y no antes. Para Lacan el suicidio alcanza tres posibles estatutos: acting out, pasaje al acto y acto.
Se puede ver como el acting out está vinculado a las tentativas de suicidio en cuanto que se formula un llamado al Otro; este llamado puede ser realizado a través de carta, en donde se indican las razones por las cuales el sujeto alcanza a realizar el acto de suicidarse, o bien mediante amenazas verbales, etc.
En el acting out, el sujeto se precipita como sujeto del inconsciente, con el despliegue del llamado da lugar a otra escena, fantasmática, donde el sujeto se sostiene como deseante en relación a un objeto. Por ejemplo, queda formulado mediante la planificación de algunos suicidios, donde el sujeto despliega fantasías alrededor de la reacción que tendrán los otros, o incluso respecto de esos otros que asistirán a su entierro y que hablarán de él.
Como decimos, Lacan postula que el sujeto en los diversos llamados que realiza al Otro realiza el intento de argumentar las razones de su suicidio, razones que aspiran a intentar decir aquello que solo se logra decir en el acto mismo.
Así, los intentos de suicidio alcanzan un estatuto de acting out, ya que el despliegue de la consumación del acto incluye la preocupación del sujeto de que el Otro observe la escena, que sea un testigo invitado.
Podemos pensar el suicidio consumado como pasaje al acto en el que, en oposición al acting out, el sujeto se anula como pensante ubicándose en su ser de objeto. En este movimiento, no hay un llamado al Otro, el sujeto no se ubica a la espera de ser autorizado por el Otro para realizar su acto; su posición de sujeto se eclipsa, se precipita una destitución subjetiva salvaje en la que queda reducido a objeto.
Debemos de contar que no es posible considerar todos los intentos de suicidio como acting out, ni todos los suicidios consumados como pasajes al acto, en la medida en que algunos acting out fracasan como llamado y concurre la muerte del sujeto. También en las situaciones de pasajes al acto, en ocasiones, el sujeto no muere y, como dice Lacan, puede ser una oportunidad para que el sujeto se de aires. Esto nos vuelve a convocar a considerar la diferencia del caso a caso.
Por último, abordemos el acto como estatuto en el suicidio. Lacan nos dice que el sujeto reencontrará su presencia en tanto renovada, más allá del pasaje al acto.
La muerte sería la forma radical en que el sujeto se transforma. El acto responde a la lógica del après-coup, por lo que sería necesario que el sujeto retornara de tal forma que este reencuentre su presencia renovada. Esta supuesta contradicción propone Lacan que se pueda entender por medio del valor significante que tiene el suicidio. Para ello, lo aborda a través de seppuku, el harakiri japonés.
Lacan atribuye al seppuku como estatuto de acto en la medida en que incide en lo real (la muerte) por vía de lo simbólico. Es decir, no se trata solo de morir, sino hacerlo en un escenario en que su vida es donada al honor de morir de forma gloriosa. Esta vía simbólica es la que participa de que el sujeto se eternice; su vida termina, y, así, su nombre queda insertado en la cadena significante; su presencia es renovada como sujeto, para ello la exigencia es la muerte.
Al atribuir el estatuto de acto al suicidio, Lacan no lo inscribe en las llamadas psicopatologías del acto. Así, hace del suicidio un acto muy particular, considerando que es el único acto que tiene éxito sin fracaso (en Psicoanálisis, radiofonía y televisión).
V. Intervención terapéutica
Como decíamos más arriba, no existe una terapia exclusiva dirigida al suicida que se lo está planteando, que lleva tiempo pensándolo o que ha salido del impasse del suicidio, esto es que el pasaje al acto ha sido fallido. Tendremos oportunidad de desplegar, o mejor invitarle a desplegar secuencias, recuerdos, su historia personal que sustenten el acting out, al pasaje al acto o al acto de Lacan. Desde esta escucha atenderemos qué es exactamente lo que ha sucedido, o lo que está sucediendo y daremos la oportunidad de que el sujeto elaborare una salida a este impasse que se ha tornado central en su vida psíquica, devolviéndolo su estatus de sujeto deseante.
Si nos encontrásemos en un servicio de urgencias, nuestra intervención (y no por ello menos psicológica e importante) estará dirigida al sujeto usuario que lo han dirigido a este servicio. Nuestra intervención de forma decidida puede convocarle, a instarle, a que busque atención psicológica de forma urgente. Para esta convocatoria podemos realizarle la pregunta: ¿a quién quiere matar?; el objeto es que esta verdad le espolee lo suficiente como para que en él se instale la urgencia de resolver este asunto y hacerse ayudar.
En nuestra intervención en melancolías es importante tener en cuenta la prescripción de no entrometerse en la vida del paciente; esto podría alcanzar al estatuto de lo catastrófico. Debemos de estar advertidos de la iatrogenia; existe la casuística de que en el tratamiento ofrecido a estos pacientes, en algunas ocasiones, desencadenan el suicidio; o también cuando el profesional se empeña en dirigir la vida de un paciente en vez de dirigir el proceso de la cura mediante la escucha teniendo un desenlace similar.
Si te interesa la psicología, echa un vistazo a nuestro Curso Psicopatología clínica y psicoterapia en la adultez y vejez, un curso con el que podrás articular los elementos que se desarrollan en nuestra praxis clínica.
