Tipos de trastornos psicopatológicos

Introducción

Si nos decidimos a hablar de los trastornos psicopatológicos es preciso abordar el recorrido histórico del término de psicopatología. Nos proponemos el abordaje de los trastornos mentales ligado a la psicopatología introduciendo, en primer lugar, a la Psiquiatría, de donde proviene, desde el ángulo médico, el tratamiento de las afecciones psíquicas. Esta cuestión nos permitirá tener acceso a la óptica que le sigue, la psicológica, fundamentalmente de la mano del psicoanálisis. Allá vamos.

Psicopatología. Trastornos mentales

En la psiquiatría europea, existía un interés (siglo XIX) por establecer un orden en las categorías de la clínica mental.  Se puso de manifiesto en el debate de la extensión del concepto de paranoia que finalizó con el informe de Cramer y Bódecker y con la aparición del método clínico de Kraepelin extendiéndose hasta los trabajos críticos de Chaslin, en sus Eléments de sémiologie et cliniques mentales (1912), y, por supuesto, de Jaspers, en su Allgemeine Psychopathologie (1913), iniciado del término de Psicopatología.

Decididamente fueron los antropólogos quienes con mayor profundidad investigaron el modo con que las sociedades tradicionales enfocaron y clasificaron los distintos tipos de trastornos mentales. Desde una perspectiva causal, resulta omnipresente la influencia de fuerzas sobrenaturales, a menudo articuladas de una manera que puede ser puesta en relación con las estructuras familiares de intercambio, las cuales han sido igualmente invocadas como causa de los síntomas psíquicos (venganza de una fuerza sobrenatural, maleficio, posesión); sobre este particular y circunscribiéndonos al ámbito de la causalidad, bien puede afirmarse que los trastornos psíquicos no fueron diferenciados claramente de las afecciones físicas.

En 1783 (Moritz) se acuña el término Psicopatología; con él se designa un campo que había sido transmitido por religiosos, hechiceros y filósofos. Los límites del término alcanzan hasta sucesivas generaciones de médicos del siglo XIX que lo toman a cargo bajo la denominación de psiquiatría clínica; posteriormente es asimilada a términos bajo la expresión de psicopatología general (Emminghaus, 1878). Ya, en la actualidad, podemos decir que la psicopatología sustenta la base de la psicología clínica y de la psiquiatría aplicadas al ámbito de la salud mental.

También el campo psicopatológico es un camino donde se cruza el psicoanálisis, tanto más en la medida en que este se precipita a finales del siglo XIX; surgen muchas voces alrededor del término de la psicopatología desde el psicoanálisis. Así, por ejemplo, Cahn postula que la psicopatología es el terreno originario y fundamental del pensamiento psicoanalítico. En cambio, otras voces (Casanova, 1998) señalan la ausencia de campos de intersección entre ambos.

Conocimiento y psicopatología

Una de las características en los siglos XIX y XX respecto del conocimiento es su atomización; se arman disciplinas autónomas que recortan lo real² para construir sus objetos de estudio. Una vez que alcanzan un cierto progreso científico, proceden a subdividirlo, el pilar central, en ramas o especialidades. De ello, se sigue que tanto la psicología clínica como la psiquiatría son tomadas como ramas disciplinarias. La psicología clínica de la psicología, y la Psiquiatría de la Medicina.

El reconocimiento de la psicopatología como entidad autónoma se precipita con Jaspers (1913) mediante su Psicopatología General; en ella establece la diferenciación entre la psiquiatría como profesión práctica de cuidado, vigilancia, tratamiento y peritaje sobre casos individuales; la psicología como estudio de la vida psíquica normal y, finalmente, la psicopatología como ciencia del acontecimiento psíquico patológico.

El auspicio de la psicopatología general como disciplina independiente llega hasta la actualidad, ciertamente con sus detractores.

Así, tenemos a Monedero (1996) que denuncia que la Psicopatología “se ha visto alienada en la Psiquiatría desde sus comienzos” al inscribirse bajo el nombre de psiquiatría general en los manuales de esta especialización de la Medicina. Una querella parecida se precipitó entre los psicólogos en Estado Unidos, que serían responsables de la alienación de la psicopatología en su inscripción titulada psicología anormal. De esta forma, queda que la psicopatología habría sido reducida a un mero contenido de una rama disciplinar, cuando debería mantenerse como una ciencia autónoma.

En cambio, Tizón (1978 hace una lectura donde postula que el drama de la psicopatología, una vez más desde Jaspers, ha consistido en tener una dirección independiente de la psicología, aún manteniendo su ubicación como una de sus ramas. Tizón reubica la psicopatología como especialidad de la psicología, brindando credenciales de cientificidad.

La psicopatología se debate entre tres condiciones posibles:

1. Una psicopatología psiquiátrica cuyo contenido intradisciplinar parte de la especialidad médica.

2. Una psicopatología psicológica. La convierte en una rama de la psicología, junto a la psicología clínica y otras especializaciones.

3. Una psicopatología sin adjetivo, una psicopatología general. En este caso, se trata de una disciplina autónoma frente a la psicología y la medicina, aunque permanece el vínculo con ellas.

Estos posicionamientos serán válidos para abordar la vinculación entre psicoanálisis y psicopatología, no antes sin abrir algunas cuestiones que se suscitan tales como el estatus de la psicopatología en relación a la ciencia del inconsciente, o si acaso podríamos ubicar que dentro de la especialidad psicoanalítica hubiese contenidos de una psicopatología psicoanalítica, o que acaso sean disciplinas autónomas que se cruzan en determinados momentos.

Como tal, el término psicopatología psicoanalítica se encuentra ausente en los diccionarios dedicados a la ciencia del inconsciente (De Mijolla, Laplanche y Pontalis, Roudinesco y Plon). Por su parte, Tizón la concibe como una región de la teoría psicoanalítica y Laplanche y Pontalis admiten, al definir el psicoanálisis, que podemos distinguir un espacio que refiere al “conjunto de teorías psicológicas y psicopatológicas en las que se sistematizan los datos aportados por el método psicoanalítico”. Estos autores indican que de alguna manera se detalla la aportación freudiana. En realidad, la cuestión es más compleja.

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Modelos en Psicopatología

1.Modelos de inspiración linneana

Se le debe al naturalista sueco K. Linneo (siglo XVIII). Funda una clasificación morfológica sustentada en dos criterios aplicables al conjunto del reino de la botánica. Su influencia alcanzó a las clasificaciones precipitadas en el terreno de las ciencias naturales; igualmente, en Psiquiatría.

Ciertamente, este tipo de clasificaciones no aportaba nada de más acerca de la naturaleza de los trastornos; fueron criticadas a partir de Falret (segunda mitad del siglo XIX).

2. El modelo sydenhamiano.

Se le debe al médico inglés Th. Sydenham (siglo XVII) Consiguió elevar el empirismo clínico a un sistema racional de patología médica; aplicó la noción de especie morbosa, que era un compromiso entre la experiencia y la razón. Postuló su método en la observación y en el estudio longitudinal, albergando la posibilidad de diferenciar enfermedades de naturaleza diferente, aún en situaciones en los que no se dispone de elementos causales que permitan distanciar aquellas objeciones que puedan realizarse a tal diferenciación.

Mediante el estudio longitudinal, Sydenham pudo distinguir el sarampión de la rubéola. Su método fue considerado importante para la clasificación en la medida de la ausencia de datos sobre agentes etiológicos específicos.

Esta metodología, fue revitalizada por Kraepelin para armar su método clínico; para él debían existir entidades morbosas independientes, las cuales no podían ser individualizadas solamente con la observación sincrónica. En cambio, podían diferenciarse a partir de su seguimiento (estudio longitudinal).

Esta propuesta de Kraepelin no tuvo éxito, pero posteriormente autores que llevaron a cabo las bases teóricas del DSM-III (Spitzer, Robins y Guze) alzaron la concepción de los trastornos psíquicos. La postulaban en cinco fases:

1. Descripción clínica
2. Datos de laboratorio
3. Delimitación por relación a otros trastornos
4. Evolución
5. Estudio familiar

Hay que señalar que este modelo no es fiel a las concepciones iniciales llevadas a cabo por Sydenham; muestra una importante tendencia por los síndromes y se apoya en intentos de validación psicométrica.

3. Modelos psicopatológicos continuistas

A diferencia del modelo de Sydenham, los modelos continuistas albergan la existencia de un continuum entre todas las afecciones psíquicas. El modelo de Pinel se inscribe aquí; yuxtaponía una causalidad moral (las pasiones) y una causalidad somato-digestiva. Para Pinel, un mismo enfermo podía presentar sucesivamente una melancolía, una demencia, una manía, etc. Para él, cada una de estas afecciones constituía un aspecto de una enfermedad que denominaba alienación mental.

Esta corriente de pensamiento fue la predominante en la primera mitad del siglo XIX; en las décadas posteriores perdió influencia para dejar paso Falret, Kahlbaum y Kraepelin.

el modelo del continuum se vincula fuertemente a las concepciones unitarias de la patología mental. Por ejemplo, Griesinger propuso la concepción unitaria de un proceso patológico de larga duración que debía desplegarse por etapas obligatorias; se iniciaba con trastornos del humor (melancolía) y finalizaba en algún tipo de demencia.

Ideler y Psychiker (visión unitaria pero diferente en cuanto a la etiología) postularon que la unidad de las diferentes enfermedades estaba causada por una falta moral capaz de originarlas a todas ellas (hay que indicar que eran protestantes).

Es importante señalar el vínculo que conexionó a las teorías procesuales de las afecciones psíquicas (indicaban que existía un proceso típico que daba cuenta de las enfermedades mentales) con las teorías continuistas; la noción de proceso tiene (Jaspers) un sentido de discontinuidad, propio de la psicosis, estableciendo diferencias del concepto de desarrollo, donde se pone en juego un continuum.

En las elaboraciones freudianas se articula un proceso en las psiconeurosis:  la represión original se seguiría de una fijación primaria del síntoma, y los retornos de lo reprimido darían lugar a contrainvestiduras, las cuales producirían los síntomas secundarios.

En el siglo XX, el modelo prosiguió sus desarrollos en diferentes ámbitos de la clínica mental; así dejo constancia en la teoría psicoanalítica de Melanie Klein y en la teoría biológica de Adolf Meyer; en las elaboraciones de Genil-Perrin, Claude, Kretschmer y otros autores con tendencia a las constituciones patológicas.

4. Teorías sindrómicas

Kraepelin formuló el modelo de las entidades independientes; frente a esta se alzaron las teorías sindrómicas (en la primera década del siglo XX): señalaremos especialmente la de Hoche, la cual influyó notablemente en la psicopatología de Jaspers.

Esta corriente afirma la imposibilidad de establecer diferenciaciones gnosográficas salvo las que provengan de agrupaciones de síntomas cuya precipitación suele coincidir frecuentemente en el tiempo. Estas agrupaciones están determinadas por etiologías muy variadas; de loque se sigue que su tratamiento apunta a ser múltiple.

Es un modelo que ha sido adjetivado desde prudente hasta poco exigente y ha ejercido  eficacia  en la psicopatología psiquiátrica del siglo XX, fundamentalmente en los abordajes americanos de los Manuales DSM.

5. Teoría de los tipos clínicos

Teoría proveniente de la neurología; fue desarrollada Charcot. Se inscribe en el proceso de investigación dirigido al descubrimiento de las enfermedades mentales.

Charcot diferenciaba una primera fase destinada a identificar formas clínicas, esto es, grupos de síntomas para los que la estructura constante de los signos en el curso de la evolución de la enfermedad y el estado de los conocimientos científicos facilitan la suposición de la existencia de una etiología única; esta sería confirmada a fortiori por la investigación anatomo-fisiológica.

El estatus de esos tipos clínicos es ambiguo; precisa de la intuición del clínico para constituirlos. Su confirmación es a partir de una especie de relación en doble dirección entre la evidencia lesional y los signos clínicos.

Lacan también abordó los tipos de síntomas señalando que serían manifestaciones de la estructura (estructura clínica de personalidad: neurosis, psicosis y perversión).

6. Modelos derivados de la valoración de riesgos

Las ideaciones más recientes se han vinculado históricamente a la preocupación por la valoración de los riesgos; estos modelos fueron desplegados desde finales del pasado siglo XX por los sistemas de asistencia social.

Las características del riesgo social son tomadas como los rasgos sobresalientes de un trastorno psiquiátrico. Las cuestiones relativas a la estructura del trastorno se vinculan a la imputabilidad jurídica (responsabilidad legal) y a la posibilidad de mutualización de la protección contra dichos riesgos. Estos puntos son los más predominantes en la actualidad, aunque se precipitan bajo versiones y apariencias diferentes.

Esta visión se despliega en EE.UU bajo el término de limitaciones al modelo liberal según Rawlins o Dworkin y en Europa bajo el término de la teoría de la responsabilidad y los riesgos, (Jonas), a partir de prácticas de gestión privada según el principio de restricción de los costes sociales o bien a través de las técnicas de planificación centralizada del gasto sanitario. Este tipo de modelos se sustentan en datos epidemiológicos, donde se valoran principalmente los principios psicopatológicos sindrómicos, dirigiéndose a sus costes sociales.

V. Antropología y trastornos mentales

Históricamente, los antropólogos se han ocupado de investigar la forma en que las sociedades tradicionales han abordado y clasificado los trastornos mentales.

Desde una visión causal, se encuentra muy presenta la influencia de fuerzas sobrenaturales, frecuentemente articuladas de una manera que puede ser puesta en relación con las estructuras familiares de intercambio, siendo estas invocadas como causa de los síntomas psíquicos (puede ser venganza de una fuerza sobrenatural, maleficio, posesión). Algo que hay que añadir es que los trastornos psíquicos no fueron diferenciados claramente de los malestares físicos.

Algunas de las características de las clasificaciones gnosológicas que llevaron a cabo las sociedades tradicionales están jerarquizadas, pero sin embargo no indican explicaciones para los rangos de la jerarquía precipitando una fuerte ligazón con ideaciones religiosas o mitos locales. Igualmente, se ha subrayado la paradojal coexistencia de amplios conocimientos de hacer fármacos y a la vez la ausencia de relación con alguno de sus auténticos mecanismos terapéuticos.

Sin embargo, conviene mencionar que la hipótesis del primitivismo del pensamiento mágico fue desmontada por antropólogos como Lévi-Strauss, quien relativizó, acortó, la diferencia entre pensamiento salvaje y pensamiento científico, estimando que entre ellos no se da una diferencia cualitativa.

Esta consideración ha servido para que algunos autores hayan creído poder demostrar que no hay ninguna clasificación científica indiscutible; así, se podría considerar al DSM-III como un tipo de clasificación de carácter popular (Blashfield), en la medida en que la jerarquización y sistematización no siempre se sostiene en bases científicas, presentando solapamientos.

Los trabajos antropológicos y sociológicos sobre los trastornos mentales coinciden en denunciar hasta qué punto éstos se ven atravesados por elementos sociales o culturales.

VI. Freud y la Psicopatología

Freud abordó el estudio de las defensas (la represión), con el objeto, tal como decía, de “espigar de la psicopatología la ganancia para la psicología normal”. Fue al inicio de sus investigaciones y del descubrimiento del inconsciente (1895) que se propuso el abordaje de la psicopatología; su dedicación a este aspecto se pone en juego con la acuñación de una categoría conceptual que se dirigía a comprender los actos psíquicos más diversos; nos referimos a las formaciones psicopatológicas.

Pertenecen a esta categoría conceptual la idea fija histérica, las representaciones obsesivas y la idea delirante, que se significaban como entidades patológicas tanto en la Neurología como en la Psiquiatría del momento. Pero también lo eran los fenómenos cotidianos y normales tales como los actos fallidos, los olvidos, el chiste y los sueños. Estos, además, acaban convirtiéndose en aquello que apunta y explica lo denominado como anormal, pasando a convertirse el sueño en el arquetipo de todas las formas psicopatológicas (también llamadas las formaciones del inconsciente).

El denominador común teórico es el conflicto entre una moción consciente y una reprimida, desplegada en sus textos de la Psicopatología de la vida cotidiana y en Psicopatología de las neurosis. Uno de los textos fundamentales de los casos clínicos (Análisis de la fobia de un niño de cinco años) acaba formulándose como un paradigma de la psicopatología: la fobia. Es aquí donde podemos observar que, en este momento, por ejemplo, para Freud no hay distinción entre psicoanálisis y la psicopatología; son la misma cosa.

Así, podemos resolver observar que bajo el nombre de psicoanálisis se encuentra la psicopatología; no son, pues, algo distinto. Si el psicoanálisis es psicopatología, el freudismo creó la psicopatología psicoanalítica. Laplanche y Pontalis resaltaron esta dimensión en su lectura de los textos de Freud. También Lacan se tomó a cargo el decir algo acerca de este asunto de tal manera que postuló que “”el descubrimiento freudiano asumió la forma (…) de psicopatología”.

Quizá un énfasis en favor de la claridad al respecto vino de manos de P.L. Assoun señalando que la psicopatología psicoanalítica es una de las figuras del psicoanálisis, de la misma forma que lo es la clínica, la metapsicología y la técnica.

VII. Psicopatología psicoanalítica. Tipos de trastornos psicopatológicos

Podemos postular la psicopatología psicoanalítica, como el estudio de las enfermedades que afectan a la psique de los sujetos. Otra mirada posible acerca de ello es el estudio de las estructuras subjetivas o la constitución subjetiva de un ser humano.

El psicoanálisis tiene, a diferencia de la psiquiatría, una clínica basada en tres grandes cuadros, que arman las denominadas Estructuras Clínicas. Ellas le permiten al psicólogo clínica y al psicoanalista acercarse a la comprensión de comportamientos que exponen la posición subjetiva de cada sujeto en el mundo, que alcana a las relaciones de un ser humano con su trabajo, con los otros y las instituciones y, en general, con todo lo que le rodea.

Esta observación permite tramitar la diferencia resultante de la forma de ver y de relacionarse del psicótico con el mundo con respecto de la de un perverso y del mundo tal como lo ve el neurótico.

Entender la posición subjetiva de un sujeto en el mundo (en fin, su estructura psíquica) postula también la forma de intervención con el sujeto, esto es, de su tratamiento (si puede acceder a él).

VII. I. Estructuras Clínicas

Las Estructuras Clínicas planteadas por el psicoanálisis son tres; a su vez, se dividen en modalidades de la estructura.

A. En la neurosis (el sujeto de la duda) dispone de dos modalidades: la histeria y la obsesión.

B. En la psicosis (el sujeto de la certeza) se ubican como modalidades la paranoia y la esquizofrenia.

C. En la perversión (sujeto que tiene una certeza sobre su goce sexual) se ubica el paradigma del fetichismo

A. Una Estructura es la modalidad con la que un sujeto asume su sexualidad, sus impulsos agresivos y las características con las que se enfrenta al mundo o con las que decide no enfrentarse a él. Sabemos que la Estructura más común es la de la Neurosis; digamos que una persona neurótica es relativamente normal, puede tener sus baches afectivos, depresiones, o algún otro tipo de síntomas neuróticos, pero también sabemos que puede tener potencial para buscar un equilibrio interior que le permita funcionar con relativa tranquilidad y bienestar.

La sexualidad en una persona normal tiene un poco de todo, un poco de todas las perversiones, pero ciertamente encuentra su satisfacción con otro, un otro con características de madurez similar y sobre todo, en un tipo de relación que no sea destructiva o que atente contra la integridad física y psicológica de cualquiera de los implicados, en ese sentido cada pareja establece las coordenadas de su normalidad en su propia intimidad.

En la estructura neurótica encontramos los elementos del deseo hacia la Madre/Padre, incestuosos, el deseo parricida, la ambivalencia afectiva, los elementos intervinientes de la culpa, y, como ya hemos comentado, en el Complejo de Edipo. Su relación con la Ley del padre y la transgresión son importantes.

En la neurosis histérica se privilegia el cuerpo del sujeto como lugar de inscripción de los síntomas. En la neurosis obsesiva, los síntomas toman al pensamiento como lugar donde se depositan (pensamiento rumiante)

Lo característico de la neurosis es que se trata de un sujeto de la duda; se hace preguntas sobre su ser, su existencia y su deseo inscritas bajo las formulaciones de qué quiero, de dónde vengo, para dónde voy, quién me ama, a quien amo, etc.

B. En la estructura psicótica, la cosa pasa por el rechazo de una significante primordial. Lacan lo formuló como Nombre del Padre. De tal forma que lo simbólico del Nombre del Padre aparece como resultante del exterior, en forma de delirio. Queda extimido al sujeto, no forma parte del psiquismo, y el llamado que profiere se articula a través del delirio; por supuesto, Lacan hace referencia al deseo de la Madre en esta ubicación del sujeto, y también de la posición del padre, que aparece como significante rechazado dentro de la operación de sustitución del Otro materno por el Otro paterno, justamente a partir de la introducción del Nombre del padre

Las modalidades de la estructura psicótica es la psicosis paranoica (construcción de un delirio de persecución) y la modalidad de la esquizofrenia (delirio de fragmentación del cuerpo).

En la psicosis no se habla de síntomas, sino de fenómenos elementales; van desde el delirio hasta las alucinaciones (visuales o auditivas), neologismos (construcción de nuevas palabras). La característica del psicótico es que se trata de un sujeto de la certeza, sobre lo que le está pasando; a partir de aquí arma su delirio.

El término fenómenos elementales proviene de la propuesta de Lacan, que la utiliza para el diagnóstico de las psicosis.  Estos fenómenos se pueden presentar incluso antes del desencadenamiento de una psicosis, de un delirio, y es lo que denomina antecedentes, más concretamente pre-psicosis, estableciéndose la importancia de buscar dichos fenómenos elementales de forma metódica en un sujeto en el que se sospecha que sea psicótico.

Estos fenómenos elementales son clasificados en tres grandes grupos. El primero, proveniente de la clínica psiquiátrica francesa, los fenómenos de automatismo mental. Aluden a la “irrupción de voces, del discurso de otros, en la más íntima esfera psíquica” (Miller). El sujeto dice escuchar una voz, que viene de afuera, que viene del Otro, que le dice cosas, le ordena hacer algo o quizá le insulta.

Segundo, fenómenos que hacen intervenir al cuerpo. Son “fenómenos de descomposición, de despedazamiento, de separación, de extrañeza, con relación al propio cuerpo” (Miller). El sujeto psicótico tiene un delirio en el que su cuerpo es percibido como extraño o fragmentado. Igualmente se da en el psicótico una distorsión en la percepción del tiempo y el espacio; no sabe dónde se encuentra ni en qué período del tiempo se haya.

El tercero, apuntado por J.A. Miller son los “fenómenos que conciernen al sentido y a la verdad”. En estos casos, el sujeto manifiesta tener experiencias inefables o experiencias de certeza absoluta, por ejemplo, respecto a su identidad (”yo soy Napoleón Bonaparte”), o de violencia y agresividad por parte de otro sujeto (“mi hermano me quiere envenenar”)

Desde el psicoanálisis, el diagnóstico no se hace por la observación de los síntomas, sino que también se dirige a la localización subjetiva; esto viene a decir que no se hace en base a la objetividad, a los síntomas que se observan (a diferencia de otras orientaciones psicológicas) sino que la referencia fundamental es el sujeto, la posición que asume el sujeto frente a sus síntomas o su malestar. el diagnóstico recae, pues, en la posición que tiene el sujeto frente a ellos.

Así podemos observar la diferencia en el delirio de en un neurótico obsesivo (el delirio religioso) de otro discurso que indica que se están dirigiendo a él a través de las ondas de la radio; o por ejemplo es distinta la homosexualidad inscrita en una estructura perversa, a la emergencia perversa de un neurótico que sufre por ser homosexual. Es, pues, la estructura la que da cabida o no, a determinados síntomas.

También conviene hacer la distinción que un sujeto neurótico no puede ser psicótico, y un sujeto con una estructura perversa no se puede hacer pasar como neurótico o psicótico (no enloquece el que quiere, sino aquel que puede).

Igualmente, un sujeto neurótico tampoco tiene una parte psicótica y otra perversa; tampoco se trata de convertir a un psicótico en neurótico, además como si fuera posible.

Las estructuras de constitución subjetiva de un sujeto no cambian con el tiempo; son fijas para siempre. Se desprende de ello que a veces un psicótico es incurable, así como un sujeto con una estructura perversa, lo será perverso en toda su existencia (y en cualquiera de los actos que realice).

C. La estructura perversa se despliega en las denominadas desviaciones de la conducta sexual como la pederastia o pedofilia, la necrofilia, la zoofilia, como también el sadismo (en algunos países esta práctica está regulada legalmente), el masoquismo, el voyeurismo, el exhibicionismo, etc. El término en Psiquiatría son las parafilias.

Hay que aclarar que, en el discurso psicoanalítico, la palabra perversión alude a dos acepciones: una de ellas hace referencia a la estructura, y la otra a la sexualidad humana. La sexualidad humana, la que se alcanza a nombrarla como normal, también contiene toda una serie de comportamientos de carácter perverso; desde el psicoanálisis se denominan rasgos perversos.  Esta observación es la que nos permite diferenciar a un perverso de estructura de un sujeto neurótico que contenga en su sexualidad un rasgo de perversión.

La perversión se presenta como un montaje lógico que le aporta al sujeto un modo reglado de su relación al goce. Este montaje constituye una respuesta frente a la castración que a través de una escenificación denuncia su posición en la topología del goce. Es así mostración de esa intimidad con el goce que intenta producir una inscripción del sujeto. La obra de ha aportado nuevas luces a este universo, que ha adquirido nuevas nominaciones para mostrar la diferencia con las otras estructuras y ha permitido avanzar en la dirección de la cura hasta llegar a establecer y situar a la perversión como analizable e interpretable; y esto a partir de ubicar la pregunta que el perverso formula.

El renglón de la Paidofilia se inserta de lleno en la Estructura Perversa, descrita como un impulso erótico o libidinal dirigido hacia un infante; esta tendencia resulta de difícil control para el perverso que por otro lado puede tener una vida aparentemente normal, ser inteligente, culto, artista, buen padre, etc. Estos atributos en nada menguan el deseo o la pulsión libidinosa, ya que esta carga de energía proviene de un desarrollo sexual anclado, en última instancia, en estados narcisistas muy arcaicos que han tomado en su desarrollo un camino diferente al que recorre la sexualidad normal que conocemos. Es por eso que la perversión es prácticamente imposible de modificar por métodos psicoterapéuticos, incluyendo el psicoanálisis, que cuando mucho podría aspirar (dependiendo de las características del sujeto perverso) a mantener limitadas sus tendencias.

Ya indicamos que la estructura perversa tiene como paradigma al sujeto fetichista. Este es el que necesita de un objeto fetiche (ropa interior, unos zapatos concretos, de color, por ejemplo, unas trenzas, etc.) para poder acceder a la satisfacción sexual. El perverso tiene una certeza sobre su goce; sabe muy bien cómo, dónde y con quien alcanzar la satisfacción sexual. Un perverso es quien “ya sabe todo lo que hay que saber sobre el goce”, dice Miller.

La neurosis, la psicosis y la perversión son formas de organizar la sexualidad, son formas que en última instancia responden a una forma de existencia del sujeto respecto de su vida por entero.

También son respuestas a la forma como se estructura la sexualidad en el sujeto; y podríamos llegar a pensar que es una forma de respuesta a la historia sexual infantil del sujeto, entre el complejo de Edipo y el Complejo de castración, ahí es donde se inscribe un sujeto.

VIII. Jacques Lacan. Modelos psicopatológicos

Recogemos a Lacan en la medida en que sus teorías son un referente en el psicoanálisis actual. Como tal, el término psicopatología aparece muy poco referenciado en la obra de Lacan; este continuó y precisó la obra fundadora de Freud.

En las primeras publicaciones de Lacan son habituales las referencias a los clásicos de la psicopatología, animando a los debates de las cinco grandes corrientes de investigación en psicopatología. Desde la psiquiatría de tradición alemana (escuelas de Breslau, Heidelberg y Tubinga), la francesa, la suiza (Bleuler), la italiana y la corriente psicodinámica americana. Ya, en los años cincuenta, las referencias a textos psiquiátricos son más implícitas, pasando a primer plano el debate de las contribuciones psicoanalíticas.

Lacan presenta varios modelos sucesivos psicopatológicos. Son:

1. La psicogénesis (la paranoia de autopunición y la causalidad esencial de la locura).

2.  Las consecuencias del estadio del espejo.

3. El Nombre-del-Padre y el predominio del significante en lo Simbólico.

4.  La alienación y la separación en la constitución del sujeto: el objeto a.

5. El nudo borromeo y el anudamiento RSI (Real, Simbólico e Imaginario).

De los modelos psicopatológicos de Lacan nos vamos a centrar en el segundo y tercer modelo, no sin desmerecer los restantes, pero hay que atender a la dimensión del espacio de este post.

Segundo modelo psicopatológico en Lacan: el estadio del espejo

Podemos datarlo a partir de 1936, que fue cuando Lacan presentó en el XIV Congreso Psicoanalítico de Marienbad su ponencia sobre el estadio del espejo. Este modelo se fundamenta en la teoría del estadio del espejo como formador del yo {je).

Para Lacan se trataba, en el contexto de la época, de poner en evidencia una génesis de los trastornos psicopatológicos sustentándose en los mecanismos de resistencia del Yo. La primera presentación sistemática sobre el estadio del espejo se encuentra en el artículo titulado la Familia (La famille, 1938).

En su artículo La familia distingue tres fases importantes en el desarrollo del niño: se trata del complejo de destete, del complejo de intrusión y del complejo de Edipo.

El complejo de destete nos hace recordar la descripción freudiana de la fase oral. Lacan señala que se trata de una organización sexual incompleta o en el límite; los lugares del sujeto y del objeto no están diferenciados. Este complejo se ubica en un momento de separación más o menos asumida por el pequeño sujeto. La descripción hace emerger la preocupación que la escuela francesa de entonces tenía por la pulsión de muerte y su correlato, un superyó sádico.

Así, Lacan anuncia las consecuencias del destete: “Traumático o no, el destete deja en el psiquismo humano la huella permanente de la relación biológica que interrumpe. Esta crisis vital, en efecto, se acompaña con una crisis del psiquismo, la primera, sin duda, cuya solución presenta una estructura dialéctica. Por primera vez, según parece, una tensión vital se resuelve en intención mental. A través de esta intención el destete es aceptado o rechazado”. Lacan hace presentar en primer plano una forma de decisión del sujeto, dándole en este movimiento retroactivo el estatuto de intención (intention). Ciertamente, no se trata de la decisión de un Yo que afirmaría o negaría de forma consciente.

El complejo de intrusión o estadio del espejo es considerado como un momento de rivalidad fraternal; en esta, el sujeto experimentará su ser en relación a su imagen, la cual identificará a la de otro. Es importante hacer la advertencia que en el estadio del espejo es aprehendido desde la óptica de los celos fraternos infantiles, fuente notable de patología psíquica, decididamente presente en los trastornos paranoicos.

Lacan reinterpretará el estadio del espejo como una alienación a una totalidad imaginaria y, entonces, como germen de potenciales conflictos en el ser humano. Es la figura del padre precipitada en el complejo de Edipo pacifica la patología mental inherente a las imagos.

En relación a las diferentes entidades clínicas, Lacan hace de la propuesta en el Estadio del espejo como formador de la función del yo una génesis psicopatológica. Se sustenta en la teoría de Anna Freud; esta autora señala al Yo como el asiento privilegiado de las defensas.

Así, Lacan propone una distinción entre mecanismos neuróticos y psicóticos. Los neuróticos son considerados como resultado de “la inercia propia de las funciones del yo (je)” en la constitución fundamental del estadio del espejo; mientras que los psicóticos son descritos como consecuencia de la “captación del sujeto por la situación”, a la que posteriormente nombrará como de alienación en la imagen del espejo.

Lacan vuelve a la teoría de espejo a lo largo de su obra realizando aportaciones. Desde el inicio plantea que la imagen especular es un intento, vano, sin duda, de síntesis del sujeto, buscada y siempre fallida, dirigida a suturar la insoportable división subjetiva. Esta es efecto de la represión primaria conceptualizada por Freud, la cual, ya en Lacan, es consecuencia del lenguaje. La palabra se precipita como imposible para representar completamente al ser. Esta polaridad (la división y la síntesis) se escenifica en el estadio del espejo. Así, del lado real del plano especular se encuentra el sujeto con su cuerpo fragmentado y, por lo tanto, con su división inconsciente. En cambio, del lado virtual se reencuentra su imagen unificada, alcanzando la inflacción yoica.

Es en el periodo de los seis meses a los dieciocho meses de vida cuando la cría humana reconoce como tal su imagen en el espejo. El estadio del espejo es una identificación, es la transformación que tiene lugar en un sujeto cuando asume como propia una imagen.

El infans, bajo la influencia de la impotencia motriz y dependiente para su nutrición del Otro materno, celebra jubilosamente su imagen especular, que constituye la matriz simbólica sobre la que el Yo se cristaliza en una forma primordial. Para Lacan, lo que emerge en importancia es que la instancia del Yo se sitúa en una línea de ficción que solo ya en su acercamiento va a intervenir en la existencia del sujeto en su devenir; el Yo no puede dar cuenta por completo de la noción de sujeto.

Tercer modelo: el Nombre-del-Padre. Predominio del significante en lo Simbólico

El axioma central es considerar que la estructura psíquica está determinada por la consistencia del Otro, determinado como el Otro de los significantes y del lenguaje. Este modelo diferencia neurosis, psicosis y perversiones.

En relación a las psicosis, Lacan remite a tres tipos clínicos:

1. Las psicosis infantiles (el caso Dick de Melanie Klein y el caso Robert de Rosine Lefort);

2. La paranoia. El caso Schreber, elevado a paradigma, presenta a la vez aspectos esquizofrénicos y paranoicos (dementia paranoides)-,

3. Las psicosis con un desencadenamiento parcial y las pre-psicosis (el caso del Hombre de los Lobos y el caso descrito por M. Katan).

Respecto a las perversiones, se centra, también, en tres tipos clínicos:

1. Estructura perversa comprobada. Caso de André Gide;

2. Cuando se trata más bien del rasgo o del acting-out perverso (Caso de exhibicionismo transitorio presentado por Melitta Schmideberg y el caso de una perversión voyeurista transitoria)

3. Estructura de perversión en lo Imaginario. (Caso de la Joven Homosexual, trabajado por Freud),

La estructura neurótica, es abordada a partir de los tres tipos clínicos clásicos: el caso Hans, relativo a la neurosis infantil; el caso Dora, paradigma de la histeria; y el caso del Hombre de las Ratas, la neurosis obsesiva, (relaciones de objeto).

Los diferentes casos presentados están articulados en torno a tres elementos fundamentales: la cadena significante inconsciente, situada en el lugar del Otro, el desconocimiento imaginario y el falo en cuanto que es la apuesta fundamental de la existencia del sujeto.

En sus primeros seminarios, Lacan articuló mediante la teoría del Nombre-del-Padre, la operación de aceptación primaria por parte del ser humano de un significante fundamental al que se somete el niño en el inicio de su vida; este significante le permite el acceso al lenguaje simbólico e inscribirse en la filiación y en el orden generacional.

Este significante es denominado por Lacan como significante del Nombre-del-Padre; opera en la triangulación edípica: está compuesta por cuatro términos. Los elementos padre-madre-hijo son insuficientes por sí solos para dialectizarse; es preciso un cuarto elemento: el falo.

      Madre-hijo-falo (3 términos)

                Padre (cuarto término)

El padre en tanto función, no como persona, siendo el que sostiene la estructura. En los casos en que se bastasen entre ellos, la madre y el hijo, nos encontraríamos ante la psicosis.

Para que haya padre es necesario introducirlo, no se produce de una forma natural. Así, Lacan postula lo que denomina metáfora paterna a la operación que incorpora en el hijo a este significante crucial que pone límite al goce entre él y su madre, y le permite abrirse a un goce no incestuoso y a sostener un deseo propio. El goce se significa como la satisfacción mecánica de la pulsión.

Este significante puede estar ausente, faltar, no ser invitado, (“forclusión”) no ha sido reprimido, sino porque no se ha podido incorporar a la subjetividad del ser. Esta circunstancia sucede cuando el goce entre madre e hijo es tan devastador que no deja lugar para que entre ambos habite un tercero que ponga límite y apunte a la separación de ambos cuerpos. De ello tendrá la consecuencia que el hijo no tendrá acceso a la ley simbólica, cuya primera manifestación es la prohibición del incesto. La psicosis se precipita en estas circunstancias.

La función del significante fundamental consiste en limitar de forma directa el deseo (en forma de capricho) materno. Pero en el momento que falta ese significante fundamental, la llamada que se le hace provoca, dependiendo de cuáles sean las formas clínicas que afecten a un sujeto, efectos diferentes de “retorno en lo Real”.