1. La depresión
Nuestro interés será desarrollar la depresión y allí donde bien se precipite por un momento de la propia evolución de un sujeto (la depresión devenida en el posparto) o bien que por su estructura psicológica (psicosis) la depresión se deposite en un sujeto.
La depresión nos remonta a la Grecia clásica para recoger el concepto de Melancolía en Hipócrates, en el siglo IV A.C., en quien está la primera descripción clínica objetiva (atrabilis del individuo deprimido), y a Areteo de Capadocia, siglo II D.C., quien asoció manía y depresión, considerando a ambas que parten de una misma entidad nosológica. Areteo de Capadocia observó que la enfermedad reaparecía cíclicamente a pesar de las aparentes remisiones, así como que la remisión después de un episodio no garantizaba la cura.
Areteo anticipó claramente los planteamientos que siglos después recogería Kraepelin dándoles forma en la entidad nosológica de la Psicosis maníaco-depresiva: “los pacientes se muestran, sin causa aparente, amodorrados y torvos, desanimados o con una apatía irrazonable; así comienza la melancolía. Sufren también mal humor, desaliento e insomnio y suelen despertar de repente de un sueño sobresaltado. Tienden a cambiar de idea rápidamente; se hacen autoritarios, mezquinos y ruines para pasar al poco tiempo a ser simples, extravagantes y generosos, pero no por virtud del espíritu sino por lo mutable de la enfermedad”.
La depresión es un término fundamentalmente moderno. Se extiende, como una epidemia, desde 1970. Es importante distinguir cuando un sujeto dice estar deprimido, si esto corresponde a algo del orden de carácter neurótico o, por el contrario, obedece a un desencadenamiento de carácter psicótico, o también si se trata de un cierto tipo de impasse en una perversión.
Coetáneos de Kraepelin, Sigmund Freud y su discípulo Karl Abraham van a ser los primeros en articular un modelo psicológico para intentar comprender y explicar los fenómenos depresivos.
Freud afirmaba que en las neurosis existe primariamente una tendencia a la depresión anímica y a la disminución de la conciencia del propio yo, tal y como la encontramos como síntoma aislado y altamente desarrollado en la melancolía. En inhibición, síntoma y angustia, Freud se interroga por el estado depresivo, y lo liga con lo que denomina inhibición generalizada. Esta se produce cuando el sujeto es convocado a una tarea psíquica especialmente gravosa, como, por ejemplo, un duelo, una enrome sofocación de los afectos o la necesidad de frenar la insistencia de ciertas fantasías sexuales. Derivando de ello es que la energía disponible se empobrece debido a su convergencia en la tarea que la solicita de manera tan excluyente.
Benzión Winograd retomando a Freud plantea la polisemia del término depresión, que conlleva distintos grados y modalidades, lo que le lleva a plantear que es más pertinente hablar de las depresiones. Advierte que en Freud la diferencia entre duelo y melancolía siempre aparece una comparativa entre un procesamiento de la pérdida esperable y lo que pueda considerarse como patológico, ya en la melancolía.
El duelo es el trabajo que realiza el psiquismo para recuperarse de sus pérdidas; lo hace a través de un proceso de elaboración psíquica o haciendo síntomas, cuestión que lleva a Freud a explicar la dinámica de problemáticas que van desde las depresiones neuróticas hasta las estructuras meláncólicas más graves.
Winograd apunta que la explicación de la depresión se sustenta en la noción del narcisismo, estableciéndolo como núcleo central. Se trata de la problemática de los valores humanos y de la identidad; en ellos Winograd distingue:
- El valor para un sujeto
- El valor acuñado a su propia identidad
- Los valores en los que se apoya un sujeto para compararse con los otros en sus relaciones significativas.
- Los grados o niveles de discriminación entre lo que el sujeto registra de sí mismo y de los otros.
Desde esta visión aportada por Winograd, la depresión tiene que ver con la ubicación, el lugar que se les otorga a las aspiraciones, las expectativas, los logros prácticos, la comparación entre cómo uno se percibe y cómo registra o percibe a los otros significativos.
Siguiendo con la cuestión narcisista, Hornstein apunta que en los estados depresivos queda afectada la estima propia en el contexto de los vínculos y de los logros actuales.
Bleichmar (2008) señala la existencia de subtipos, en función del predominio de los factores motivacionales que dan por resultado diversas combinatorias. Para Bleichmar las manifestaciones de la depresión son la tristeza, la inhibición psicomotriz y los autorreproches; en estas manifestaciones puede darse la existencia de una y faltar las otras.
Bleichmar determina que el denominador común del fenómeno depresivo es que se trata de una estructura cognitiva-afectiva; cognitiva por las ideas y el afecto que queda enlazado a dichas ideas. En este vínculo (de corte narcisista) el sujeto siente algo deseado y anhelado como inalcanzable.
Bleichmar articula este mecanismo como:
El sujeto mantiene un deseo.
El deseo se anticipa como irrealizable.
Se mantiene la imposibilidad de pasar a otro deseo; por tanto, se precipita una fijación a ese deseo
El deseo indicado se vincula a lo anhelado, un ideal para el yo del sujeto. que ha sido armado en el vínculo con los otros, en un contexto social a lo largo de un espacio de tiempo. En nuestro psiquismo, se ubica en el espacio del superyó, ejerciendo sus determinaciones sobre el yo del sujeto (valor y sanción).
Bleichmar hace distinción de la depresión narcisista de la depresión culposa. En la primera, su causa gira alrededor del no logro de la identificación con el yo ideal, resultando que el sujeto no se siente preferido, por tanto, amado. Este ideal se conforma como de perfección narcisista.
2. Depresión y estructuras clínicas
Partiendo de las estructuras que reconocemos en el ámbito de la personalidad (neurosis, psicosis y perversión), señalaremos que ninguna estructura clínica se exilia de la influencia de la depresión, no escapa a su posibilidad. Por ello, nos permite afirmar la existencia de una melancolización de las diversas estructuras clínicas.
El neurótico se deprime; ciertamente la depresión se precipitará de forma diferente y con distinto significado en la histeria o en la obsesión, las dos modalidades de las neurosis. En la primera, puede precipitarse cuando el sujeto fracasa en el mantenimiento de su estrategia de asegurarse el deseo del Otro, con el objeto de que el Otro desee y que, además, que el Otro piense en ser la causa de ese deseo.
En cambio, en la neurosis obsesiva, el sujeto puede precipitarse en la depresión cuando ya no tiene ese enganche en la demanda del Otro, es decir, cuando cae un ideal que le permitía sostener la idea del deseo del Otro, convertirse en aquel que dice lo que el Otro quería.
En cambio, en la estructura psicótica, en la paranoia, la depresión se da cuando la desconfianza que el sujeto tiene del Otro no le permite ver en lo que él está implicado, esto es, que la lucha que él podría llevar a cabo frente a la injusticia que le es presentada es suficiente para revelar la cuestión de su existencia y lo que le toca hacer en el mundo.
En el campo de la perversión, la depresión se hace presente cuando la propia estructura no es solvente para situar al sujeto en torno a la castración; la depresión confirma que esa vía ha fracasado.
3. La depresión posparto. Síntomas
Los antecedentes históricos articulados a los trastornos mentales puerperales ya se encontraban en el siglo V A.C. Hipócrates describió algunos casos de psicosis puerperal, postulando al parto como un factor precipitante de la psicosis; se alcanza a especular que la causa podría ser fisiológica, tal como la presencia de leche en el cerebro, proveniente de los pechos.
La primera estructuración sistemática sobre esta temática fue llevada a cabo por Esquirol, quien tuvo la oportunidad de 90 casos. Su trabajo fue continuado por Marcé, que en 1858 publicó su Traité de la folie des femmes enceintes. En este trabajo, postula la existencia de un síndrome heterogéneo pero específico del puerperio, diferenciado de las enfermedades mentales no puerperales (Jadresic, 1994).
Existe una larga discusión en referencia a si este fenómeno sería específico o se trata de la manifestación de una entidad clínica subyacente. El impacto de este cuadro es múltiple:
- Sufrimiento de la madre, de los que la rodean.
- Deterioro de las relaciones intrafamiliares (pareja).
- Aminoración del funcionamiento en el rol materno.
- Alteraciones en el desarrollo del niño.
Este cuadro señala una vinculación al hecho de tener un hijo/hija. Se trata de una depresión que tiene relación con un período especial de la vida de muchas mujeres, un espacio temporal que más allá de estar lleno de marcas positivas y alegres para las mujeres puede convertirse en un tiempo difícil, complicado y hasta doloroso.
Jadresic (1994) determina los principales síntomas de la depresión puerperal:
- Llanto (más que desánimo).
- Sentimientos de culpa
- Alteraciones del sueño
- Ideas suicidas.
- Temor de dañar al hijo; que el hijo sea suyo
- Temor a la que el hijo presente algún tipo de deformación
Solo un tanto por ciento pequeño, cercano al 1% esta presentación conllevaría síntomas psicóticos
4. Condiciones Psicológicas en la depresión posparto
Emilce Bleichmar postula dos condiciones psicológicas que se precipitan en las personas que sufren depresión: dependencia emocional y restricción social.
La dependencia emocional va a depender del juicio del otro para regular la autoestima. Y la segunda alude a la situación en que un sujeto desempeña un solo rol y se halla muy aislada, con poca participación social. Estos elementos aminoran las posibilidades del mantenimiento de la autoestima.
Bleichmar ponen en juego estos dos elementos como propios de la constitución de la subjetividad femenina, potenciando la vulnerabilidad a los trastornos depresivos en la mujer que inicia su vida respecto al nacimiento de su hijo. La restricción social se impone seguidamente al parto por la demanda del recién nacido y la adaptación a la nueva realidad. El rol maternal aparece como totalizador, único, necesario y permanente para la propia vida del bebé, quedando a un lado los otros lugares posibles en los que la mujer haya podido realizar como sujeto humano. Por ejemplo, en las familias urbanas de hoy, suele ser común la convivencia de la pareja o la mujer sola. El lugar materno, dada su complejidad determina una vivencia de responsabilidad alta, quedando anudada a inseguridad, dudas y miedos sobre el desempeño del rol.
El puerperio exige un alto compromiso emocional de la mujer, constituyéndose como uno de los periodos de mayor vulnerabilidad y, de ahí que haga sintonía con un riesgo elevado de sufrir trastornos del estado de ánimo. Las condiciones actuales de vida facilitan la dependencia emocional y la restricción social en la medida en que la mujer que vive esta situación se ve determinada a dejar otros elementos importantes que conforman su identidad de lado (laboral profesional, social) y que se postulan como sostenedores de la estima propia.
5. Desórdenes emocionales en el posparto
Clásicamente, se han conceptualizado tres desórdenes emocionales en el puerperio: disforia postparto, depresión postparto y psicosis postparto.
Disforia postparto.
También denominada Maternity blues o baby blues, es un cuadro muy frecuente, con una incidencia prevalente de entre el 40 y el 60%. Es un cuadro autolimitado en el tiempo; se inicia entre el tercer y cuarto día después del parto, y rara vez se extiende más de diez días.
Los síntomas alcanzan su mayor estadía de intensidad al final de la primera semana. Suele presentar:
insomnio, llanto fácil, desánimo, fatiga, ansiedad, falla en la concentración, etc.
Esta presentación no suele requerir tratamiento, su precipitación genera malestar alterando la vida de la madre y de su grupo familiar. Se atribuye su etiología a la caída irruptiva de diversas hormonas en el parto, sin que exista aún evidencia sobre la participación de alguna hormona concreta. Si es grave o persiste, puede transformarse en una depresión postparto.
Depresión postparto.
Su presentación conlleva la variabilidad de síntomas moderados a severos; la duración e influencia sobre la familia es mucho mayor en referencia a las disforias posparto. Su prevalencia se precipita en torno del 10 al 20%.
Psicosis postparto.
Implica una emergencia psicológica. La psicosis puerperal constituye un grupo heterogéneo, posee presentaciones clínicas similares a la esquizofrenia, trastornos afectivos (depresivos y maníacos), cuadros confusionales, o la combinación de éstas. Su incidencia se ha estimado entre el 0,1 al 0,2%. Se caracteriza en su presentación clínica por un espacio ausente de síntomas, entre una a dos semanas después del parto, al que le sigue un tiempo prodrómico con síntomas inespecíficos tales como la inquietud, irritabilidad, labilidad emocional, hipersensibilidad, insomnio, etc. Seguidamente se precipita el cuadro psicótico propiamente como tal. Puede ser habitual la presentación de alucinaciones y delirios.
6. Factores determinantes en las depresiones posparto
La mayoría de los autores, indican que las mayores influencias son los factores psicosociales. Presentan relevancia factores como la actitud negativa hacia el embarazo, el antecedente de depresión en el tercer trimestre del embarazo y la insatisfacción con su relación de pareja.
Blum (2007) expone tres conflictos psíquicos que conformarían las problemáticas nucleares observadas en mujeres donde se ha precipitado este malestar:
- Conflictos con identificaciones maternas;
- Conflictos con el manejo de la rabia;
- Conflictos con la dependencia.
Identificaciones maternas.
Las mujeres que desarrollan la depresión posparto describen que han tenido relaciones muy problemáticas con sus propias madres; la tarea de cuidar a su hijo, (cuidados, amor y ternura), se dificulta al sentir, consciente o inconscientemente, que para ella esos cuidados le fueron negados en su infancia.
Manejo de la rabia
Blum señala que muchas mujeres con depresión postparto presentan un mal manejo de la rabia; pueden sentir que no tienen derecho a enfadarse, sintiéndose culpables por estar enfadadas o, incluso, están asustadas por manifestarlo.
Es factible que mucha parte de la ira se deposite en el bebé. El hijo es el causante de transformar su vida cotidiana, privándola de sueño y de otras cosas que antes estaban con un carácter satisfactorio. Ella lo ha alimentado y cuidado, sin que necesariamente ella esté alimentándose bien o siendo cuidada por otros.
Si la madre se siente excesivamente culpable o con miedo de estos sentimientos de ira y rabia puede darse un aumento de la preocupación por la ira hacia el bebé, pudiendo precipitar pensamientos obsesivos sobre daños que le pueden ocurrir al bebé o de dañar al bebé ella misma.
Dependencia
La naturaleza humana alcanza para tener deseos y necesidades de dependencia. Esta cuestión apunta a estar advertidos para atender que una mujer que se inicia como madre tenga que hacerse cargo de todo el trabajo y soporte todas las privaciones que están relacionadas con el cuidado de un bebé.
Demos de tener en cuenta que ella también debe hacer frente a sus propias reacciones emocionales ante las necesidades y demandas del bebé. El hijo puede levantar deseos inconscientes de necesidad de la madre y que se le despierten aspectos envidiosos respecto a la posición ventajosa de tener estas necesidades de cuidado satisfechas (de su hijo).
Este manejo de la dependencia es postulado por Blum como el más frecuente de los tres señalados.
7. Depresión psicótica
Ahora nos ocuparemos de la denominada depresión psicótica.
La Depresión Psicótica ha sido siempre reconocida; su estudio científico comienza en el primer tercio del siglo XX; el interés se centra a partir de cierta necesidad de ubicarla en las clasificaciones actuales, sobre todo en el campo de la Psiquiatría.
La depresión psicótica es una variante de la depresión mayor, la cual se presenta cuando en una enfermedad depresiva severa se precipita algún tipo de psicosis. Se caracteriza por la emergencia de síntomas psicóticos: alucinaciones y/o delirios que alteran la realidad y que, a la vez, conforman otra que es más abordable, más tolerable para el sujeto.
Los síntomas de depresión mayor en Depresión Psicótica son más frecuentes y numerosos que en aquellas depresiones que no tienen síntomas psicóticos. Algunos de estos síntomas, tales como la ideación suicida, los sentimientos de desesperanza y culpa, las alteraciones cognitivas, el insomnio, las quejas somáticas e hipocondríacas, el retraso o la agitación psicomotriz y la impulsividad se manifiestan más intensamente.
En cuanto a los síntomas psicóticos típicos de la Depresión Psicótica, encontramos tanto ideas delirantes como alucinaciones. Frecuentemente, son congruentes con el estado de ánimo, siendo compatibles con los sentimientos de minusvalía, desesperanza, culpa, castigo merecido, desastre inminente. Los síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo no se relacionan de forma directa con el humor depresivo, siendo fenómenos de inserción y difusión del pensamiento.
8. Depresión mayor
La depresión mayor es el tipo de depresión más grave. Se caracteriza por la intensidad de los síntomas; se encuentran presentes durante prácticamente todo el día.
En la depresión mayor o severa se da la precipitación de uno o varios episodios depresivos con una duración mínima de dos semanas de duración. Suele iniciarse durante la adolescencia o de joven adulto. El sujeto que sufre este tipo de depresión puede ubicarse en fases de estado de ánimo normal entre las fases depresivas que sí pueden durar meses o años.
Se clasifica como episodios unipolares en la medida en que no hay fases maniacas, y puede producir problemas muy serios para el paciente si no es tratado de manera eficaz. De hecho, la ideación suicida puede llevar a la muerte si pasa a traducirse en acciones efectivas para terminar con la propia vida.
Señalamos los síntomas de la depresión mayor
- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días
- Pérdida de interés en las actividades que antes eran gratificantes
- Pérdida o aumento de peso
- Insomnio o hipersomnia
- Estima baja
- Problemas de concentración y problemas para tomar decisiones
- Sentimientos de culpabilidad
- Ideaciones suicidas
- Agitación o retraso psicomotores casi todos los días
- Fatiga o pérdida de energía casi todos los días
9. Criterios para el diagnóstico de la depresión psicótica según el CIE-10
Para alcanzar el diagnóstico de un episodio depresivo grave con síntomas depresivos
se deben cumplir los criterios para un Episodio Depresivo mayor, pero con la presencia de alucinaciones, ideas delirantes, enlentecimiento psicomotriz o estupor.
La vida del paciente puede estar en peligro por riesgo de suicidio, deshidratación o inanición. Las alucinaciones y las ideas delirantes pueden o no ser congruentes con el estado de ánimo.
A. Criterios generales de episodio depresivo
El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
No ha habido síntomas hipomaníacos o maníacos suficientes para cumplir los criterios de episodio hipomaníaco o maníaco en ningún período de la vida del individuo.
Criterio de exclusión usado con más frecuencia. El episodio no es atribuible al consumo de sustancias psicoactivas o a ningún trastorno mental orgánico
B. Deben cumplirse los criterios de episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos, a excepción del criterio D.
Presencia de, por lo menos, dos de los tres síntomas siguientes:
- Anhedonia y/o Apatía: Humor depresivo hasta un grado claramente anormal para el individuo, presente la mayor parte del día y casi cada día, apenas influido por las circunstancias externas y persistentes durante al menos dos semanas.
- Pérdida de interés o de la capacidad de disfrutar en actividades que normalmente eran placenteras.
- Disminución de la energía o aumento de la fatigabilidad.
C. No se cumplen los criterios de esquizofrenia ni de trastorno esquizoafectivo.
D. Presencia de cualquiera de los siguientes:
Ideas delirantes o alucinaciones, diferentes a las descritas como típicas de la esquizofrenia (esto es, ideas delirantes que no sean completamente inverosímiles o culturalmente inapropiadas, y alucinaciones que no sean voces en tercera persona o comentando la propia actividad).
Los ejemplos más comunes son las de un contenido depresivo, de culpa, hipocondriaco, nihilístico, autorreferencial o persecutorio.
Estupor depresivo.
Puede utilizarse un quinto carácter para especificar si los síntomas psicóticos son o no congruentes con el estado de ánimo:
Con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo (por ejemplo, ideas delirantes de culpa, inutilidad, de enfermedad corporal o de desastre inminente, o alucinaciones auditivas de burla o condenatorias).
Con síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo (véanse, ideas delirantes de persecución o autorreferenciales o alucinaciones sin un contenido afectivo).
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