Para abordar la depresión en la tercera edad o en la vejez, primero hagamos una visión panorámica y rápida del término.
La referencia es que nos enfrentamos a uno de los malestares más frecuentes de la sociedad actual. Y nuevamente nos tenemos que preguntar por el sentido del término para poder entender hasta qué punto la depresión es realmente una enfermedad con entidad propia porque marcará nuestra dirección en la intervención.
Los trastornos depresivos pueden presentarse a cualquier edad, siendo típico su desarrollo a mediados de la adolescencia, en la tercera y la cuarta década de la vida; menos de un 10% tendrá una depresión mayor. El término depresión se utiliza especialmente para referirse a cualquiera de los trastornos depresivos. En la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), se clasifican algunos tipos de trastornos según los síntomas específicos, y otros por la etiología.
Con el ánimo de centrarnos en la depresión en las personas mayores, solo indicaremos algunos síntomas de estos trastornos, remitiendo al lector a la consulta del Manual DSM-5 para una conceptualización pormenorizada de los criterios sobre la depresión.
Los pacientes suelen presentarse con un aspecto triste, con ojos llorosos, ceño fruncido, comisuras de la boca hacia abajo, postura decaída, escaso contacto visual, ausencia de expresión facial, pocos movimientos corporales y cambios en el habla.
Síntomas de la depresión en ancianos:
- Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día
- Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las
actividades la mayor parte del día - Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o
aumento del apetito - Insomnio o hipersomnia
- Agitación o retardo psicomotor observado por otros
- Fatiga o pérdida de energía
- Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada
- Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan específico para suicidarse
- Baja energía o fatiga
- Baja autoestima
- Falta de concentración o dificultad para tomar decisiones
- Sentimientos de desesperanza
El curso y la duración de las depresiones es variable y dependerá, tanto de
las características de la personalidad de cada sujeto, como del contexto
sociocultural donde se desarrolle.
La depresión en el anciano
Es uno de los diagnósticos más frecuentes en el envejescente mayor, pero, paradójicamente, la mayoría de los estudios indican que parece existir una cierta infravaloración de la patología en estas edades y no es suficientemente tratada o bien tratada.
Existen estudios en los sujetos que viven en residencias y clínicas y los resultados apuntan en la misma dirección. Muchas veces ni siquiera es
diagnosticada o no se le da una cobertura terapéutica.
Ello obliga a estar especialmente atentos puesto que según los estudios de Hotin y Carr (1997) realizados, la depresión en la vejez puede ser o indicar una patología grave que entraña el sufrimiento y el aislamiento social, una tasa elevada de suicidio y un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Pero ¿Por qué entonces, parece no prestársele la suficiente atención? Se puede señalar que es frecuente que los síntomas de depresión sean tomados como algo normal en el anciano y no se les preste la atención suficiente. Además, estos pacientes suelen tener muchas patologías y el médico puede creer que el estado de ánimo del enfermo es consecuencia únicamente de su situación, o que el resto de procesos médicos contraindica la toma de antidepresivos y no merece la pena una intervención psicoterapéutica dados los escasos recursos cognitivos del paciente (recursos que muchas veces parecen desvalorizados por el simple hecho de ser anciano).
Este posicionamiento es frecuente en la clínica por parte sobre todo del enfoque médico. Es necesario estar mejor posicionado ante lo que es el sujeto en la tercera edad, y comprender lo que significa una depresión en esa edad, que en algunos casos es incluso confundida con demencia cuando el síntoma fundamental radica en el deterioro de la memoria. Las personas al envejecer tienden a no expresar sus sentimientos, por lo que podemos encontrar síntomas somáticos como pérdida de apetito, cefalea, a menudo tan variados
que nunca son achacados a una depresión.
Al posicionarse frente a la depresión en el adulto mayor se deben tener en
cuenta algunas consideraciones especiales:
- Psicosociales: Se une la disminución de actividad física y psíquica con la
muerte de amigos y familiares y declinación socioeconómica. - Somáticas: Con frecuencia coexisten múltiples patologías orgánicas que
implican a su vez diversos tratamientos; esto implicará una dificultad
añadida a la hora del tratamiento. - Económicas adicionales al decidir el tratamiento de la depresión.
- La coexistencia de la depresión y la demencia. Sus síntomas
frecuentemente se confunden, coexisten o se agravan mutuamente.
Tratamiento depresión. Terapéuticas: Se debe tener especial cuidado con los potenciales efectos colaterales de los psicofármacos, así como con las posibles interacciones derivadas de la polifarmacia usual en este grupo de la población. Se trata de escuchar al paciente, esto es, al sujeto que está delante de nosotros intentando transmitir su sufrimiento. En estricto rigor el diagnóstico de depresión en un adulto mayor debe ajustarse a los mismos criterios que para otras etapas de la vida.
Pseudodemencia depresiva
Entre los ancianos con depresión, entre un 18 y un 57% (una horquilla muy amplia) presenta un síndrome demencial que desaparece una vez que remite el cuadro depresivo. Este tipo particular de “demencia reversible”, o “pseudodemencia depresiva” como también ha sido denominada, se asociaría con un riesgo 4 a 5 veces mayor de presentar demencia irreversible a 34 meses que aquellos que presentan un cuadro depresivo puro. Para complicar un poco más la situación se debe agregar que alrededor de 1/3 de los cuadros demenciales coexisten con depresión. Ello nos obliga estar alerta y abrir la escucha del sujeto.
Enfermedad de Alzheimer y depresión
La dificultad para identificar casos leves de Enfermedad de Alzheimer (EA) agrega a la frecuente comorbilidad con depresión el hecho de que ambos trastornos pueden tener una presentación que incluye síntomas que les son comunes. Por ejemplo: Apatía y pérdida de interés, dificultad para pensar y concentrarse, retardo o agitación psicomotora, trastornos del sueño. En resumen, la coexistencia de Depresión Mayor y cuadros demenciales en los adultos mayores es una realidad frecuente; de hecho, los cuadros depresivos de inicio en la tercera edad, esto es, sin acusar antecedentes previos, suelen ser la antesala de la Enfermedad de Alzheimer. Más allá de las complejidades del diagnóstico diferencial en los casos señalados, se debe ser enérgico en tratar tanto las “demencias reversibles de origen depresivo” como las depresiones que coexisten con cuadros demenciales, ya que la respuesta terapéutica es comparable a la de las depresiones que podríamos llamar “puras”, en el sentido de no estar enturbiadas por síntomas de demencia.
Tratamiento depresión en los ancianos
Articularemos unas indicaciones que nos ayuden en la escucha del envejescente mayor deprimido.
- Ambiente en el que se desenvuelve el anciano. Ello es quizás un trabajo del trabajador social y del asistente social. Se debe tener en
cuenta el lugar donde el paciente vive y se desenvuelve, con quienes se relaciona y constituyen su red de apoyo social. ¿A quién podremos
solicitar apoyo o cuidados especiales en caso de requerirlo? - Autonomía del paciente. ¿Es el paciente capaz de cuidar de si mismo, de encargarse de su tratamiento? O tal vez debamos considerar el concurso especial de familiares o amigos, y de no lograrlo evaluar la hospitalización del paciente como medida de protección y medio de asegurar el cumplimiento de las indicaciones.
- Factores económicos. Se debe evaluar la existencia de un sistema previsional adecuado o en su defecto la posibilidad de apoyo económico familiar. Debemos estar seguros de que el paciente tiene los recursos para cumplir con las indicaciones que estamos dando. Si no es así tendremos que reconsiderar nuestras opciones.
- Enfermedades somáticas concomitantes. La presencia de otras enfermedades hará considerar en forma especial la tolerancia del paciente a nuestros tratamientos tanto por factores orgánicos (ej., disminución de proteínas plasmáticas, falla hepática, falla renal, etc.) como por la interacción con otros fármacos.
- Necesidad de hospitalizar. En casos en que la severidad del cuadro así lo requiere, por ideación suicida franca o necesidad de cuidados de enfermería se debe indicar la hospitalización. También se debe efectuar cuando tenemos dudas de que el paciente por razones de poca autonomía o escasa red de apoyo pueda cumplir las indicaciones.
- Medicación antidepresiva. Posibilidad de intervención en colaboración con su médico o psiquiatra.
- Psicoterapia
Evidentemente esta última es la opción por la que apostamos más fuertemente. Las herramientas psicoterapéuticas deben ser consideradas
como el instrumento más eficaz en el manejo de duelos y aceptación de los cambios de roles que esta etapa trae consigo. La consideración del sistema en que el paciente se desenvuelve, habitualmente la familia, debe siempre tenerse en cuenta ya que el funcionamiento sistémico puede estar íntimamente relacionado con el funcionamiento y roles del sujeto.
Además, para tratar este tema es muy importante la formación en Psicopatología clínica y psicoterapia de los terapeutas.
