Diferencias entre psicología clínica, psiquiatría y psicoanálisis.

I. Introducción

Sin duda todos estos saberes se ocupan del ser humano, más concretamente de su sufrimiento. ¿por qué entonces se formalizan tres saberes si todos ellos se dirigen al sufrimiento humano en el intento de aliviarlo, darle otro significado o de erradicarlo? Porque si bien todos coinciden en ese punto final de la salud mental, el cómo, el cuándo, y el qué determinan sus diferencias. De ello nos ocuparemos en este post, con el objeto de dilucidar la diferencia entre ellos mediante el acercamiento de cómo abordan el sufrimiento humano.

Hagamos la advertencia que en la Psicología clínica existen muchas orientaciones psicológicas (cognitivo-conductual, sistémico, Gestalt, psicoanálisis) que se desempeñan en ello, siendo la Psicología clínica inclusiva respecto de la pertinencia de las orientaciones clínicas. En cambio, también existe exclusión de estos saberes; por ejemplo, un psicólogo clínico no es un psicoanalista (cuando un psicoanalista sí puede ser un psicólogo clínico. Igualmente, un Psiquiatra puede desempeñarse como psicoanalista, pero renunciando a los objetos y medios de la Psiquiatría. Las razones de estas inclusiones y exclusiones son lo que vamos a intentar desarrollar en este post.

II. La psicología clínica

La psicología clínica se ocupa de evaluar, diagnosticar, tratar y prevenir los problemas psicológicos y los trastornos mentales.

Kaplan y Sadock definen la psicología clínica en el Tratado de Psiquiatría, como “la práctica psicológica interesada en el análisis, el tratamiento y la prevención de las incapacidades psicológicas humanas y en la mejora de la adaptación y la efectividad personal”. 

En 1896 L. Witmer funda la primera clínica de psicología clínica. Primeramente, se graduó en ciencias políticas; entretanto Witmer conoció al psicólogo experimental Cattell, uno de los intelectuales más importantes de la época.

Cattell se había formado con otro de los padres de la psicología, en Europa, Wilhelm Wundt. Witmer trabajó como su asistente y untos fundaronun laboratorio experimental, cuyo objetivo era estudiar las diferencias en tiempos de reacción entre distintos individuos.

Witmer empieza a trabajar como asistente de Wundt en la Universidad de Leipzig, en Alemania. Después de haber alcanzado su doctorado, Witmer volvió a la Universidad de Pensilvania como director del laboratorio de psicología, y se especializó en investigación y docencia en psicología infantil.

En este mismo tiempo, en Europa, Freud comenzó su camino a partir de su descubrimiento: el inconsciente. Una de las características del psicoanálisis es la elaboración teórica siempre a partir de la experiencia clínica. El trabajo de Freud ha sido fundamental para asentar las bases de lo que se ha denominado tanto en la teoría como en la práctica como psicoterapia. La salud mental está en deuda con este gran trabajo que inició Freud y que en la actualidad aún sigue con multitud de psicoanalistas que realizan una intervención psicológica esparcidos en el mundo con el objeto de que los sujetos accedan a un cambio subjetivo frente a sus malestares psicológicos.

Para todas las orientaciones el origen de los trastornos es psíquico, pero en dependencia de la orientación a la que el psicólogo clínico se adscriba, este origen es debido a los patrones de pensamiento inadaptados o erróneos que precipitan un comportamiento igualmente inadaptado (Terapia Cognitivo-conductual). O bien para la Teoría Sistémica estos patrones de pensamiento contribuyen a mantener los problemas psicológicos, pero de la misma forma a resolverlos. En cambio, el psicoanálisis aporta la diferencia de la inclusión de la puesta en juego del inconsciente, siendo el origen de los malestares del sujeto. Esta orientación apunta a un cambio subjetivo como motor de cambio respecto de dichos malestares.

I.1. Evaluación psicológica

La evaluación se basa en la recopilación de información acerca del cuadro clínico del paciente a nivel cognitivo, conductual y emocional. Para llevarla a cabo por el profesional, pueden participar otros miembros como familiares del paciente y otros.

El psicólogo clínico utiliza instrumentos de evaluación como la entrevista psicológica, la observación y/o los test psicológicos, además de emplear aparatos psicofisiológicos en algunos casos. A partir de los datos obtenidos, este especialista en salud mental puede valorar los pensamientos, comportamientos y emociones que generan la alteración o trastorno mental. 

I.2. Diagnóstico 

Una vez recogida y analizada la información derivada de la evaluación, el siguiente paso es definir un diagnóstico. El psicólogo clínico puede tomar los criterios diagnósticos del DSM-V, del CIE-11, del PDM-2 (Manual Diagnóstico Psicodinámico) o de los Manuales de clasificación de los trastornos mentales.

El psicólogo clínico valorará el aspecto de si el problema psicológico detectado es de su competencia o debe derivarlo, la gravedad de la sintomatología, el grado de especificidad de la enfermedad o alteración, la comorbilidad y el diagnóstico diferencial, entre otros aspectos. 

I.3. Tratamiento psicológico e intervención 

El objeto del tratamiento psicológico es comprender, aliviar y/o resolver los trastornos y alteraciones psicológicas. La finalidad es intervenir en las emociones, pensamientos y conductas que producen malestar y sufrimiento en los pacientes. La intervención la llevará a cabo el psicólogo clínico a partir de su orientación psicológica.

I.4. Prevención y promoción de la salud mental 

La especialidad de la psicología clínica tiene el cometido de promover el bienestar y la salud mental en la sociedad. Para ello, este especialista puede participar en programas de divulgación sobre los riesgos que supone determinados goces (uso tecnologías, consumismo extremo, tabaquismo, actitudes cotidianas de riesgo, sedentarismo, estrés, etc.)

I.5. Investigación 

Los psicólogos clínicos participan en las investigaciones para alcanzar un mayor desarrollo en la evaluación, el diagnóstico, el tratamiento y la intervención de los trastornos mentales y los problemas psicológicos. 

I.6. Capacitación

Para ser psicólogo hay que estudiar psicología y para ubicarse en la actividad profesional de psicología clínica, según las leyes y normativas sanitarias actuales en España, es imperativo ser Psicólogo Interno Residente (PIR), Psicólogo Clínico o Psicólogo General Sanitario (PGS).

La regulación de la Psicología Clínica se lleva a cabo en el año 2013. Solo el Psicólogo General Sanitario (PGS) y el Psicólogo Especialista en Psicología Clínica tendrán las competencias necesarias para llevar a cabo un diagnóstico, evaluación y tratamiento de problemas psicológicos.

Asimismo, los psicólogos clínicos se encargan de la labor de fomentar la investigación y la prevención de los problemas y desórdenes psicológicos con la finalidad de promover el bienestar y el cuidado de la salud mental en las personas. 

II. Psiquiatría

Como se sabe, la Psiquiatría proviene de la Medicina. Y esta bucea en conceptos clave para este saber: la enfermedad. Este concepto separa fuertemente a la psiquiatría tanto de la psicología como del psicoanálisis. Si bien la psiquiatría tiene como objeto el trastorno mental, al igual que la psicología clínica, lo va a hacer desde su concepción inicial, el marco teórico médico. La Psiquiatría no renuncia a esta marca y que va a establecer las diferencias importantes respecto de la psicología clínica y del psicoanálisis.

Si la marca de la enfermedad es su registro, la tendencia será medicalizar y biologizar los trastornos mentales; su tratamiento pasará por estas coordenadas. Una de las diferencias radicales con respecto de los otros saberes de la salud mental es que la Psiquiatría puede prescribir fármacos, lo cual no es solo una tendencia (por más que sea quizá indiscutible su pertinencia en determinados casos y momentos de un tratamiento) sino una forma de entender el malestar psicológico. Ni el psicólogo clínico ni el psicoanalista pueden prescribir medicación alguna.

El concepto de enfermedad no se ajusta a los trastornos que se inscriben en el campo de la psicopatología. Tal como señala el Colegio Oficial de psicólogos (COP) “ni siquiera trastornos psicopatológicos tan graves y discapacitantes como puedan ser la esquizofrenia o la depresión responden al concepto de enfermedad”; no tienen una etiología biológica identificada. Así las cosas, posibilita establecer que los trastornos mentales no son una enfermedad mental. Desde aquí se abre una gran brecha entre los saberes sobre la salud mental.

Esto no impide que los trastornos se puedan definir con objetividad, y donde la subjetividad del sufriente también será determinante. Tanto la Psicología Clínica como la Psiquiatría tienen métodos, instrumentos y criterios psicodiagnósticos que ayudan a su identificación, teniendo claro que lo que se define es un trastorno, y no una enfermedad.

Indiquemos que tampoco es excluyente la cuestión farmacológica; no parece cuestionable que los fármacos puedan ser eficaces y pertinentes en determinados momentos y en trastornos concretos. Pero seguimos en la senda del trastorno y no de la enfermedad.

La OMS en su texto sobre los trastornos mentales, en su capítulo V, determina que el término trastorno se formaliza en la clasificación bajo el intento de evitar los problemas del uso de otros conceptos como “enfermedad’ o “padecimiento” (OMS 1992). El término trastorno se utiliza por la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas evidenciables en la praxis clínica; esta precipitación sintomatológica precipita malestar y obstaculiza la actividad cotidiana de los sujetos que la viven. Así, en coherencia con lo anteriormente indicado, la OMS recoge en otros capítulos la clasificación internacional de las enfermedades (malformaciones, enfermedades neurológicas, lesiones, anomalías congénitas, intoxicaciones).

Por su parte, los DSM reconocen que el trastorno mental puede tener su origen en causas diversas, constituyendo, pues, un concepto funcional; postulan que aunque los trastornos mentales hayan sido formulados desde un modelo médico ello no implica, al menos por principio, la existencia de causas fisiológicas u orgánicas en su origen.

II.1. Psicopatología

También señalaremos puntos que comparten la Psiquiatría y la psicología clínica: la psicopatología. Es sabido que la Psicología se ha conformado a partir de lo existente, que era la Psiquiatría y medicina. Si reconocemos que Freud fue el primero que dio forma a lo que se conoce como psicoterapia, el contexto en el que Freud (neurólogo) se inscribe científicamente es a partir de la Psiquiatría. Es decir, la Psicopatología, cómo no, proviene del campo de la Psiquiatría y de la Medicina, pero la inscripción del campo psicológico a la salud mental hace que el término adquiera otras connotaciones y se amplie, ya que en Europa el término fue acogido para referirse a la ciencia de los síntomas mentales, incluyendo tanto su descripción como su explicación. Amplia y modifica el concepto de Psicopatología (sobre todo en EE.UU) que deviene del campo psiquiátrico.

Así, los investigadores postulan a la Psicopatología como la ciencia que estudia la conducta anormal; su núcleo son tres áreas:

· La descripción y eventual clasificación de los comportamientos anormales.

· La explicación de los procesos implicados en su desarrollo y mantenimiento.

· La búsqueda de sus causas o factores etiológicos.

Por su parte, el psicoanálisis añade un elemento importante: los comportamientos psicológicos de los sujetos, que no necesariamente se precipitan como anormales.

II.2. Capacitación

Para llegar a ser psiquiatra hay que estudiar medicina que posteriormente da lugar a una especialidad, la psiquiatría. Por haber estudiado medicina tiene la autoridad médica para prescribir medicamentos. Tiene los conocimientos adecuados para estudiar y tratar los trastornos mentales cuyo origen, teorizan, se deben a alteraciones químicas del cerebro. Además, Su principal función es ayudar a que sus pacientes venzan sus dificultades y “se adapten a las obligaciones” y a “la convivencia sana” con el medio que los rodea, con la ayuda de terapia y/o medicamentos.

III. Psicoanálisis

A continuación, abordamos la terapia psicoanalítica; alcanzaremos algunos elementos que lo diferencia de los otros saberes de la salud mental que hemos elaborado anteriormente.

El psicoanálisis discurre partiendo de que somos un discurso; aquello que expresamos consciente e inconscientemente, lo que se percibe de nosotros es una expresión de ese discurso. El síntoma es, igualmente, una forma de decir algo.

El sujeto es un ser de lenguaje; este nos posee. Si no somos nombrados no somos, y, por tanto, no nos es posible pensar. No podemos acceder a ser conscientes sin el lenguaje. Construimos nuestra realidad psíquica en la medida en que somos hablados y a partir de ello.

El tránsito de ser animales a humanos se realiza porque nos expresamos por un sistema de símbolos; lo que se pierde es la literalidad y produce una interferencia. El sujeto ya no va a expresar lo que es, sino algo que lo simboliza y esa simbolización es particular en cada uno (aunque se puedan repetir y sean similares).

Ya no expresamos que estamos hambrientos o que queremos tener sexo como lo expresan los animales (los humanos podemos expresar lo contrario para conseguirlo); los síntomas también expresan aquello que no es. Una fobia, por ejemplo, o un TOC es lo que simboliza otra cosa: una angustia terrible ante una figura, ante un cambio, etc. que, además, en cada sujeto se precipitará de una manera y que una expresión sintomática similar no representará la misma cosa.

Para el psicoanálisis el origen de los síntomas es psíquico, pero en relación al lenguaje, ya que somos seres hablantes y todo lo que nos pasa existe en la medida en que podamos pasarlo a palabras. La orientación del psicoanálisis es hacia lo real. Lo real (Lacan) no es equivalente a realidad; lo real es aquello que está excluido de la realidad, lo que carece de sentido, aquella dimensión de lo que no encaja, de lo que no podemos situar. El síntoma vela este real con pensamientos inconscientes que nos determinan y conforman nuestra realidad. Orientación hacia lo real se dirige a experimentar de forma radicalmente íntima lo que no encaja y que no podemos situar, para, finalmente, saber qué hacer con ello.

Tanto el psicólogo clínico como el psicoanalista trabajan con la palabra; la adicional y característica propia del psicoanalista es que trabaja con la escucha del inconsciente. Este método se llama asociación libre y permite a la persona escucharse mediante la asociación de pensamientos libres. Con ello, la persona y el psicoanalista accederán a los pensamientos inconscientes que están en la raíz del malestar actual

El psicólogo clínico se centrará en fortalecer el yo del paciente, algo que implica a la voluntad y a la autoestima. El objeto es poder controlar y gestionar el malestar que aparece en su vida sin articular el foco en su origen profundo; no se centran en su transformación, en tanto no lo consideran operativo. Esto lo realizará con ejercicios, orientaciones y apoyo moral para reforzar el control sobre las emociones. Reforzará por ello las fantasías de la persona respecto a que puede llegar al control de la mayoría de sus emociones y reforzará la ilusión de que es posible no sufrir con los avatares de la vida.

Tanto el psicólogo clínico como el psicoanalista precisan de un fuerte compromiso de la persona con su tratamiento psicológico para que alcance eficacia. Ninguno de los dos puede dar medicación psiquiátrica, sólo lo puede hacer el psiquiatra.

III.1. Capacitación

Para ser un psicoanalista primero hay que tener una titulación universitaria donde la Psicología es una formación más posible, pero no única como capacitación. Así, los psicoanalistas provienen de campos diversos, desde la Psicología a la Medicina, Psicopedagogía, Filosofía; incluso hay ingenieros que se hacen psicoanalistas.

A partir de estudios formales, el postulante a esta actividad abordará el psicoanálisis como capacitación indispensable, cuestión que le llevará bastantes más años que cualquier estudio de los mencionados. Una de las diferencias que, además, conforman al psicoanálisis son tres elementos ineludibles:

· El análisis personal. Quizá la exigencia más importante, más determinante, por la cual el psicoanalista ha de atravesar.

· El trabajo clínico. La experiencia en el campo clínico que, ciertamente, adquirirá en el tiempo, o a partir de las formaciones de las que provienen inicialmente.

· La supervisión. En esta se trata del análisis y elaboración de la transferencia con los pacientes mediante la intervención de otro psicoanalista con experiencia en el campo de la intervención psicoanalítica. Ciertamente la experiencia del psicoanalista supervisor orientará respecto de los pacientes que el psicoanalista novel está llevando a cabo.