Efectos de la pandemia en la salud mental ¿Qué podemos hacer? Parte 2

Índice

• Subjetividad, pandemia y salud mental
• El trauma. El aparato psíquico y mentalización
• Lo disruptivo (Benyacar)
• Desórdenes por disrupción
• Inmunidad psíquica

1. Subjetividad, pandemia y salud mental

La subjetividad es el conjunto de hábitos, creencias, prácticas, costumbres, saberes, ideales y deseos que nos habitan. La pandemia nos ha proporcionado un tsunami en este registro, que alcanza a la salud pública en general y en lo que nos concierne a la salud mental. Ha propiciado que el marco de la salud mental sea expuesto a debate, desde la importancia de medios, dotaciones y profesionales que el Estado dispone para la atención a la población general hasta la marginación social en cuanto a importancia dada a la salud mental. Las estadísticas que se manejan en la actualidad dejan ver la importancia del alcance de la pandemia y las medidas de confinamiento en las personas.

El número de contagios ha ido creciendo exponencialmente, haciendo presencia la incertidumbre y la angustia, en un tiempo corto de tiempo, donde directamente proporcional al tiempo de elaboración psíquica (tendencia a infinitizarse) le corresponde el aumento del padecimiento, haciendo la travesía desde el impacto y miedo inicial a, rápidamente, la inhibición y el impedimento hasta alcanzar en algunos sujetos la precipitación de una angustia sin regulación.

La angustia es un afecto que se diferencia de otros; constituye una respuesta ante una situación de pérdida de las referencias, de desorientación, en nuestro caso en referencia a una realidad que se modificó brutalmente. Si un sujeto siente el desamparo y el desvalimiento, puede convocar a la precipitación de una angustia sin representación dándose la posibilidad de la inexistencia de instrumentos personales, de corte subjetivo, para abordarla.

Las situaciones vividas han alterado para muchos sujetos el cómo se veían en el futuro, creando una crisis de sentido, quedan atrapados entre sus circunstancias de antes de la pandemia y lo que iban a ser. En definitiva, se traduce en la emergencia de un tiempo que se queda en suspensión, se siente como un sinsentido y finalmente se precipita en angustia.

Esta circunstancia es la que hemos verificado en este tiempo en suspenso… la angustia ha mostrado su cara para muchos sujetos, haciendo un llamado a ser tratada. Lacan postulaba que la angustia es el único afecto que no engaña, y cuando emerge nos indica que la cosa no marcha nada bien porque es difícil vivir de forma permanente con este afecto, deslizándose la idea de que puede devenir en algo más trágico si no intervenimos en el sujeto que lo vive.

De esta forma, hemos comprobado, incluso cuando el tiempo de la pandemia se ha extendido, la precipitación de malestares psicológicos y orgánicos; desde la depresión, ataques de pánico, pasando por síntomas corporales e hipocondría. Muchos de estos malestares se encontraban latentes y solo han precisado de algún elemento, las nuevas condiciones de vida, para que hayan pasado del estado latente al manifiesto. En el extremo, encontraremos pasajes al acto, no hay ligadura con la palabra, motivados por una intensa angustia sin tramitación.

2. El trauma, aparato psíquico y mentalización

La esencia del trauma es la vivencia de desvalimiento. Aquello que se precipita como traumático es el sentimiento de impotencia y desamparo, que nos conecta directamente a ser percibidos como sujetos vulnerables, y que como tales somos susceptibles de ser atravesados por peligros ante los cuales tenemos escasas respuestas.

La importancia de lo traumático no se ubica tanto en el exterior, sino más bien en una vivencia subjetiva en la que nuestro aparato psíquico se toma por desbordado. Enfatizamos el hecho de que el elemento más significante se encuentra en la realidad psíquica, más allá de los sucesos que intervengan en la realidad material.

Las propuestas que se han expuesto acerca de la construcción del aparato psíquico van desde las teorías psicoanalíticas sobre la psicología del desarrollo hasta aquellas que pasan por las investigaciones sobre el cerebro y la neurobiología (Schore); indican que el aparato psíquico se construye de una forma original, basado en a partir del encuentro con un exterior relacional y biográfico (la historia de cada sujeto), y que enferma, igualmente, de forma peculiar en la medida en que se sienta desprotegido, por ejemplo, en la experiencia de la adversidad. Afortunadamente, las aportaciones anteriores señalan que el sujeto puede sanar mediante un vínculo terapéutico externo, esto es, en esta misma disposición de relación, pero con un otro diferente.

Tomando nociones de Bion y de Winnicott indicaremos que el niño despliega su capacidad de reconocer, de poner palabras, de manejar sus emociones cuando tiene a su disposición un cuidador que, a su vez, es atento y mentalizante, cuestión que posibilita al cuidador estar acompasado con el estado emocional del niño. Así será como el niño tendrá la oportunidad y la capacidad de armar un estilo de apego seguro (Bowlby), que dará lugar a un aparato psíquico resiliente y sólido; así se formará la capacidad para mentalizar adversidades que se presenten en la vida del sujeto, además de la capacidad de identificar a aquellos que son personas confiables, solícitos para demandarles ayuda en el caso de que sea preciso.

Indiquemos algunas palabras acerca de la mentalización. Esta es entendida como un constructo multidimensional. Se ha establecido líneas esenciales y de relación con la teoría del apego y las neurociencias.

El concepto hace referencia a una actividad mental, a menudo intuitiva y emocional, que señala una capacidad esencial para la regulación emocional y el establecimiento de relaciones con los otros de carácter satisfactorio. El deterioro de mentalizar está articulado al daño psíquico (a partir de lo disruptivo o de lo fallidamente se ha denominado trauma), determinando la dificultad de regulación de las emociones.

Cuando emergen circunstancias adversas, el psiquismo puede mostrarse resiliente o frágil; en este supuesto, se pierde la capacidad de mentalización que permitiría regular el nivel de activación emocional con el objeto de equilibrarse.

Ante los acontecimientos externos, el aparato psíquico se encuentra bajo la presión de una circunstancia fáctica, pasando por la posibilidad de fracturarse por las líneas de delimitan una biografía vincular propia.
 
En la pandemia se han disparado diversos elementos en todos los niveles sociales: desde los sociales (instituciones sanitarias) a los individuales (sujetos), incluyendo a los propios terapeutas (profesionales). Ha tenido lugar una desregulación del nivel de activación emocional. Este desequilibrio propicia un deslizamiento hacia modos de funcionamiento que abarcan formas desde la parálisis hasta la sobreactuación; el resultado es la articulación frecuente de intervenciones que se sustentan en protocolos que tranquilizan y que, a la vez, son ineficaces. Emerge la banalización del sufrimiento psíquico sustentado por la lógica de las circunstancias acaecidas. O, también la puesta en marcha de intervenciones aceleradas mediante el diseño de protocolos para ser ejecutados en las personas que sufren, ausentándose la ausencia de escucha de la subjetividad de cada sujeto (por ejemplo, se hace ver en la intervención al pedirle al sujeto que cumplimente los ítems de la entrevista, bien verbalmente o por escrito, desoyéndole en su discurso).

3. Lo disruptivo (Benyakar)

Si como profesionales decidimos adjudicar a un sujeto un trauma solo desde el evento externo que se precipita como impacto abrupto y doloroso, desconocemos en ese acto cómo el propio sujeto ha elaborado dicha condición externa, y que en última instancia sería la responsable de poder vincular el hecho acontecido con el resultado de un trauma en el sujeto. este puede responder de muchas maneras diferentes a los impactos del mundo externo además del trauma.

Es así que acudiríamos a diagnosticar de manera excesivamente rápida y sin fundamento, en función del tipo de situación vivida o, también, de la sumatoria de síntomas quedando fuera de este proceso el cómo fue procesada; esta es una manera de renunciar a nuestro propio saber y a nuestra responsabilidad profesional.

Con Benyakar proponemos el ingreso de lo disruptivo para elaborar el impacto y eficacia del hecho fáctico de la pandemia en los seres humanos diferenciándolo del trauma, esto es, proponemos, en última instancia, reemplazarlo por la palabra trauma.

Disruptivo, en su origen latino, dirumpo, viene a decir destrozar, hacer pedazos, romper, destruir, establecer discontinuidad. Lo disruptivo será todo suceso o situación con la capacidad potencial de irrumpir en el psiquismo y producir reacciones que alteren su capacidad integradora y de elaboración.

Muy habitualmente se ha tomado situación traumática para referirse a situaciones como accidentes, fallecimiento de un ser querido, enfermedad grave, irrupción de una discapacidad, quiebra económica, etc. También ha sido manejado para identificar desastres y catástrofes colectivas: desastres naturales como guerras o migraciones humanitarias forzadas o como la actual crisis sanitaria pandémica. Todos estos eventos extraordinarios, se han ubicado como expresiones privilegiadas de lo que se ha denominado traumático (APA). Si indicamos que es una incorrecta denominación es porque a priori se le adjudica un efecto devastador específico sobre el psiquismo humano.

Pero esta maniobra genera una serie de problemas:

• Parece no importar la singularidad ni especificidad de los diferentes hechos que se precipitan; ello nos impide discriminar sus componentes y características particulares
• Se deja de lado la singularidad del sujeto al que atraviesa la situación,
• Se resiente la ignorancia sobre lo particular de la relación entre un evento específico y un sujeto concreto.

El resultado es un desplazamiento. Pasamos de la potencia e intensidad del evento fáctico a adjudicarle a un sujeto un rasgo propio del orden psíquico. Es falaz suponer que todos los acontecimientos que a priori se han designado como traumáticos provocarán en todos y en cada uno de los sujetos, esa consecuencia que psíquica que se denomina trauma.

Benyacar propone tres conceptos para pensar en una situación disruptiva: evento fáctico, vivencia y experiencia. El evento fáctico se refiere al mundo externo. La vivencia remite al mundo interno. Y, la experiencia alude simultáneamente al evento fáctico y a la vivencia conjugados o articulados. Tanto la vivencia como la experiencia, señala Benyacar, no son cosas sino funciones articuladoras que por sí mismas no tienen lugar sino su carta de existencia se basa en la acción de articular.

El evento fáctico disruptivo

Benyacar postula algunas características propias del evento:

• Define el evento como aquello que es; su característica fundamental es que no está afectado por aquello que podamos pensar de ello, es decir, no ejercemos ninguna influencia sobre el evento.
• Todo evento es capaz de irrumpir en personas, instituciones y comunidades. Al precipitarse tiene la capacidad de alterar en ellos el estado de equilibrio, dando lugar a una diversidad de reacciones.
• Una vez que se realiza la precipitación y la irrupción del evento finaliza con la conclusión de que se trata de un evento fáctico disruptivo; la cualidad de disruptivo pertenece en exclusividad al evento que provoca un efecto de discontinuidad en la manera de elaborar en el ser humano.
• El potencial disruptivo es relativo. Tendemos a pensar que cuanto mayor será el potencial mayor será el efecto en el sujeto que lo vive; esto es relativo. Un asedio militar en una ciudad tiene mayor potencial que un paseo de un niño por el parque; en cambio, si el niño pierde de vista a sus padres, y no hay nadie en el parque el potencial disruptivo para él puede ser al mismo nivel que el ejemplo del asedio.
• Un evento alcanza el sustento de disruptivo en la medida que desorganiza, desestructura o provoca discontinuidad. La desorganización y lo que ocurra con ello no pertenece en sí al evento, sino que está estrechamente vinculado al sujeto que lo vive.

Cualidades que potencian la capacidad disruptiva de un evento

• Ser inesperado. La pandemia y sus consecuencias lo han sido; al mismo nivel, adquiere el mismo valor el toparse con alguien que supuestamente no contábamos verlo más.
• Interrupción de un proceso normal y cotidiano indispensable para nuestra existencia o para mantener el equilibrio. Podría ser que después de hacer un gran esfuerzo en alcanzar un trabajo, nos falta un documento indispensable que no tendremos a tiempo.
• Socavar el sentimiento de confianza en los otros. Ante un conflicto, sucede que un amigo no nos acompaña en el proceso, o se ubica en un lugar opuesto a nuestra postura.
• Precipitación de rasgos no conocidos por el contexto cultural propio. Ocurre en situaciones donde hay un impacto de otra cultura sobre la propia; esa otra cultura es imperativa porque nos encontramos en otro contexto diferente al habitual.
• La integridad física de otros y/o la propia está amenazada
• Destrucción o distorsión del hábitat cotidiano

La vivencia

Primero, señala Benyacar, indicaremos que la vivencia tiene lugar en un sujeto. Se da cuando un estímulo que deviene del soma (interno) o del mundo externo produce la articulación de un afecto y una representación (componentes intrapsíquicos). La vivencia alude a la actividad psíquica, es la que otorga especificidad a la subjetividad. O mejor, es la sustancia de la subjetividad y, además, es inefable, esto es, no se presenta como fenómeno que pueda ser relatado (Kovadloff). Por último, hace referencia a un modo de procesar que tiene el psiquismo; de ahí que la vivencia esté siempre implícita en todo lo que una persona dice.

La vivencia da sustento del contacto del sujeto con el mundo externo. Lo fáctico activa la función vivencia que, a su vez, moviliza factores endógenos. Benyacar esculpe otro concepto, derivado de la vivencia: vivenciar. Consiste en el proceso a través del cual se despliega la capacidad, propia del ser humano, de articular el afecto con la representación; de esta forma se procesan por los sujetos los eventos fácticos que nos presenta vida y que pone en juego nuestra salud (la capacidad de afrontar los obstáculos que nos depara nuestra existencia)

A partir de la vivencia y del vivenciar se despliegan formas patógenas. Pueden convertirse en un valor traumático; por ejemplo, de estrés, de ansiedad difusa u ominosas. Dependerá de sus cualidades y de las formas en cómo son procesadas.

La articulación afecto-representación tiene capacidad de estabilizar, aunque ello no implique directamente que la vivencia sea agradable. Afrontar eventos desagradables puede producir, sin duda, displacer; si existe la capacidad de articular el afecto con la representación, entonces sucederá que el evento adquirirá la capacidad de ser elaborable.

En el caso de que se produzca un evento fáctico concreto, que produce un impacto en el psiquismo y tiene el efecto de romper la articulación existente y el evento y se establece en la psique como un hecho no elaborado ni elaborable, será cuando se precipite una vivencia traumática.

El vivenciar traumático es un proceso fallido de la articulación: entre afecto y representación. El vivenciar traumático adquiere constancia y valor cuando lo pulsional del niño se despliega en un medio ambiente en el que existe una falla entre el niño y la función materna o mediatizadora. Es esta ausencia de función materna, o aquel sujeto que se haga cargo de ello, la que precipita que el vivenciar alcance el carácter traumático. Da lugar a desórdenes de personalidad o patologías del vacío.

Resaltamos la importancia de la función mediatizadora. Su característica se relaciona por la acción sobre el psiquismo que le facilita manejarse en situaciones de riesgo.

La experiencia

Benyacar postula que la experiencia es una función articuladora de la vivencia y un evento fáctico vivido. Experiencia es la conjugación de la vivencia (el mundo interno) y el evento fáctico (proveniente del mundo externo).

Si bien la vivencia es inferida y no puede ser puesta en palabras, la experiencia es pensable y comunicable. La experiencia remite al modo en que la psique ha procesado el impacto proveniente del evento fáctico.

A pesar de que se puede narrar la experiencia y de que para ello se vale de elementos explícitos, no hay palabras que hablen de la evidencia, es decir, el proceso articulador que alcanzó a que el hecho fuera vivido como lo fue; esto permanecerá implícito y quedará para función del terapeuta detectar dicha vivencia, abordarla y ayudar a que el sujeto se atreva a elaborarla de forma no patógena.

4. Desórdenes por disrupción

Son los desórdenes psíquicos activados por la precipitación de eventos fácticas, que alcanzarán a producir distorsiones de la vivencia afectando a las cualidades de la experiencia.

Es importante determinar y señalar desde un principio que en el niño un vivenciar traumático es referido a un proceso patológico en la constitución del infans; en absoluto tiene que ver con lo terrible del impacto que produzca un evento fáctico sino con la falla de la relación entre el desarrollo psicológico (pulsional) y la función materna o mediatizadora.

Para nuestro asunto de la incidencia de la pandemia es fundamental recuperar lo que Benyacar denomina el a posteriori ligante: ligar un afecto no regulado, es decir, no articulado a una representación, que emergió en el niño con un afecto, ya en la edad madura, y que tendría que estar articulado, pero no lo está. El concepto ligante de Benyacar señala a un afecto del pasado que se relaciona con un afecto que emerge en el presente, esto es, liga afecto con afecto. El adulto liga su vivencia actual, lo pandémico, donde no consigue aunar el afecto con una representación, con otro afecto no regulado de la infancia; es por eso que más arriba indicábamos que nos referimos desórdenes psíquicos activados (ahora podremos decir que activados por la ligazón de afectos).

Siguiendo a Benyacar, este autor postula que los desórdenes por disrupción convergen a dar lugar a las patologías de lo disruptivo; estas son aquellas en las que un cambio en el exterior impacta en el interior de sujeto alcanzando a producir distorsiones vivenciales, esto es, lo que Benyacar señala como vivencias traumáticas, de estrés, ominosas o de ansiedad.

La vivencia traumática es sólo una de las posibles respuestas a la irrupción del mundo externo en el interno. Si como ya hemos indicado, la vivencia se precipita a partir de la falla de la función articuladora entre afecto y presentación produciendo una desregulación, con el estrés es diferente porque a pesar de la existencia de una distorsión de la articulación no llega a producirse un corte a pesar de la tensión. La diferencia, pues, reside en que, en la vivencia del estrés, como hemos indicado, hay una articulación distorsionada, y en la vivencia declarada como traumática hay una ruptura en la articulación del afecto y la representación.

Aquello que se desarrolla una vez que se precipita la falla en la experiencia es la ligazón del evento fáctico a la vivencia traumática (vivencia de vacío); entonces acontece que la experiencia es percibida cómo si fuera traumática. Lo fundamental es tener claro que la esencia de lo que llamamos traumático es la irrupción en la psique de lo heterogéneo, aquello que es determinado como no propio, en definitiva, cuando la psique no tiene capacidad de transformarlo en propio. Recordemos cuando en el desarrollo infantil, en sus primeros inicios, en esta etapa de gran dependencia del Otro, el niño acepta aquello que es conforme a cómo es su yo (yo de placer purificado, Freud), y aquello que no lo es queda expulsado fuera porque no es aceptado.

La conclusión es que el afecto queda desligado y se pondrá en busca de la representación de lo experimentado con el alcance de producir síntomas relacionados con lo traumático: hiperalerta, flashes, bucles de repetición, insomnio, etc.

El afecto desligado buscará incesantemente la representación de lo experimentado, produciendo la sintomatología perteneciente al orden de lo traumático: sueños, hiperalerta, flashes, pensamientos repetitivos, entre otros

5. Inmunidad psíquica

El concepto de inmunidad física hace referencia a la creación de defensas ante virus o bacterias por procesos propios. También hemos escuchado, y hasta la saciedad en la medida en que en su momento se propuso como medida para la superación del coronavirus, el término inmunidad de rebaño. El término hace referencia a una inmunidad colectiva que se produce cuando un número suficiente de individuos están protegidos frente a una infección, actúa como cortafuegos poniendo límite a que el agente alcance a aquellos que no están aún protegidos.

Esta propuesta fue puesta en la mesa cuando no existían aún vacunas; la propuesta era una esperanza puesta en que con el tiempo pudiesen existir tantos sujetos que ya hubieran superado el virus, que este no encuentre con facilidad a personas susceptibles de ser contagiadas. Así, la transmisión no tendría lugar.

Benyacar postula el concepto, a nivel individual, para afrontar lo disruptivo de inmunidad psíquica. Para incentivar su desarrollo, y dando respuesta a lo que podemos hacer, Benyacar propone transformar lo incierto en conocido, abordable, posible, mediante la estimulación de la creatividad e iniciativa. El objeto es tener la capacidad de reconocer el peligro, desarrollar defensas sin huir ni negar, reconocer el factor dañino y las reacciones propias; finalmente, adoptar medidas individuales adecuadas para preservarse.